Thema 2C.1 Week 1 Overbelasting



PD.2 De orthopedische patiënt

In dit college krijg je je eerste orthopedische patiënt te zien. Welke aandoening de
patiënt heeft, komt vanzelf naar voren, maar dankzij de medewerking van de
patiënt kun je leren welke vragen van belang zijn voor een goede anamnese, wat
de hoofdlijnen zijn van het orthopedisch onderzoek en welke hulponderzoeken
ingezet kunnen worden. Ook leer je hoe je de bewegingen van een gewricht kan
benoemen en kan meten. Na het college heb je basis om verder te studeren op
begrippen, zoals varus en valgus, flexiecontractuur, cavus, equinus, anteversie etc.,
die je straks in de praktijk moet kennen.

Orthopaedie is het specialisme dat aandoeningen, aangeboren of verworven, alsmede letsels van het steun- en bewegingsstelsel behandelt zowel operatief als niet operatief.

Orthos = recht, Paedos = kind

Orthopaedische aandoeningen kunnen in categorieën worden ingedeeld:
- Congenitaal
- Verworven
  • o Trauma
  • o Metabool
  • o Infectie
  • o Neoplasme
  • o Degeneratie – grootste categorie

Consertatieve behandelingen
- Expectatief (afwachtend, zonder controles)
- Supervised neglect (afwachtend, met controles)
- Fysiotherapie
- Pijnstilling
- Antiflogistica (NSAID’s, corticosteroïden)
- Orthose (uitwendige spalktherapie)
- Orthopaedische schoenen
- Injectie
- Immobilisatie

Operatieve behandelingen van
- Gewrichten
- Botten
- Pezen
- Ligamenten
- Fascies
- Spieren
- Zenuwen

Gewrichtsbehandelingarthron = gewricht (Gr)
- Arthroscopie (en endoscopie b.v. subacromiaal, Haglund syndroom, tenoscopie)
- Arhtroplastiek: kunstgewricht maken
  • o Resectiearthroplastiek – een kunstgewricht maken zonder iets te plaatsen (b.v. bij heupgewricht Girdlestone)
- Arthrodese: verstijven
- Arthrolyse: losmaken
- Arhtrocentese: gewrichstpunctie
- Synovectomie – weghalen van synoviale vocht/ruimte

Ossale behandelingen – osteon = been, bot (Gr)
- Osteotomie: doorsnijden / zagen of bijtelen van een bot
- Osteosynthese: verbinden van 2 botdelen aan elkaar fixeren
- Verlengen, distractieosteogenese
- Inkorten
- Resectie, partieel of geheel (bij bv bottumor)
- Excochleatie (bv bij benigne of laaggradige tumoren) – schoonschrapen van het bot
- Bottransplantatie: homoloog (bekkenkam) of autoloog
- Nettoyage (bv bij osteomyelitis)

Peesbehandelingen – tendo(n) = pees (L)
- Hechting
- Verlenging
- Nettoyage
- Vastzetten

Ligamentbehandelingen – ligamentum = bindweefselband (L)
- Hechting
- Reïnsertie
- Reconstructie (bv voorste kruisban)
- Shrinking (bv capsular shrinking bij schouderinstabiliteit) – schroeien van weefsel

Fascie behandelingen – fascia = band, bindweefselplaat (L)
- Fasciotomie – insnijden van fascie bij bv compartimentsyndroom
- Fasciectomie (bv bij fibromatosis palmaris (M. Dupuytren) of plantaris (M. Ledderhose)
- Fascieplastiek (bv bij Z-plastiek bij fascia lata)

Spierbehandeling
- Resectie (bij bv weke delentumoren of myositis ossificans)

Zenuwbehandeling
- Decompressie
- Transpositie (van bv telefoon botje van dorsaal naar ventraal)
- Hechting (meestal door plastisch of neurochirurg)

Orthopaedische aandachtsgebieden zijn: prothesiologie, traumatologie (sport), kinderorthopaedie, wervelkolom, reumachirurgie, voet- en enkel, arthroscopische chirurgie, revisie chirurgie en oncologie.

Bewegingsonderzoek:
- Inspectie
  • o Zwelling, huidverkleuring, atrofie spieren, abnormale beharing etc
  • o Stand
  • o Looppatroon
- Actief bewegingsonderzoek (nulgradenmethode)
- Passief bewegingsonderzoek
- Palpatie
- Stabiliteitsonderzoek
- Speciale testen (afhankelijk van gewricht)
- Neurologische en vasculair onderzoek

Anatomische vlakken en assen zijn:
- Sagittale vlak
- Transversale vlak
- Frontale vlak (coronale vlak – in radiologie)

Definities van posities:
- Proximaal: dichter naar het hart toe gelegen
- Distaal: verder van het hart gelegen
- Craniaal: dichter bij kruin gelegen
- Caudaal: dichter bij stuit gelegen
- Mediaal: dichter bij de mediaanlijn gelegen
- Lateraal: verder van mediaanlijn af gelegen
- Varus: distale deel naar de mediaanlijn gericht t.o.v. proximale deel
- Valgus: distale deel van de mediaanlijn af gericht t.o.v. proximale deel
- Dorsum = rugzijde
- Palmair: handplam
- Plantair: voetzool
- Ventraal/anterieur: aan de voorzijde van iets gelegen
- Dorsaal/posterieur: aan de achterzijde van iets gelegen

Definities van bewegingen:
Bewegingen worden altijd beschreven door de beweging van het lichaamsdeel dat distaal is gelegen te benoemen t.o.v. het meer proximaal gelegen lichaamsdeel. Het is belangrijk hierbij de positie van het gewricht, gevormd door bovengenoemde lichaamsdelen, te benoemen.
- Flexie: voorwaartse beweging in het sagittale vlak
- Extensie: achterwaartse beweging in het sagittale vlak
- Anteflexie en retroflexie voor respectievelijk flexie en extensie in de schouder
- Abductie: zijwaarts bewegen van de mediaanlijn af
- Adductie: bewegen naar de mediaanlijn toe
- Exorotatie: naar buiten draaien
- Endorotatie: naar binnen draaien
- Pronatie: naar binnen draaien van arm of been, endorotatie van de onderarm zodat handrug naar boven wijst
- external image placeholder?w=241&h=223Supinatie: naar buiten draaien van arm of been, exorotatie van de onderarm zodat handpalm naar boven wijst

Aanvullend onderzoek bewegingsapparaat:
- Röntgenfoto
- MRI scan
- CT- scan
- Botscan – Tc 99 skeletscintigrafie: screening op botactiviteit (met name in oncologie)
- Echo
- Lab
- Kweek

Neutrale nulgraden gewrichtsmethode:
Neutral Zero Method


Definitie van posities woordvoorvoegsels:
- Peri: rondom bv periacetabulair (rondom de heupkom)
- Sub: onder bv subperiostaal (onder het botvlies)
- Epi: op of boven bv epiduraal hematoom
- Supra: boven bv suprapubische catheter
- Inter: tussen bv interscapulair (tussen de schouderbladen)
- Intra: in bv intraabdominaal (in de buikholte)
- Retro: achter bv retrosternaal (achter het borstbeen)

Multipele (heriditaire) Osteochondromen: meerdere kraakbenige afwijkingen ontstaan uit botsteeltjes cellen die zich als groeischijf gedragen – kan leiden tot laaggradige kraakbeen tumoren.



HC.3 Functionele anatomie van het steun- en bewegingsapparaat

In dit college krijg je een overzicht van de principes van de functionele anatomie
van houdings- en bewegingssysteem vanuit het perspectief van ontwikkeling =
aanpassing. Getoond wordt dat ontwikkeling van het bewegingssysteem berust op
een aantal algemene principes van aanpassing aan veranderende (belastings)
situaties. Duidelijk zal worden dat vanuit de embryologie van dit systeem, deze
tractus locomotorius, een aantal vormeigenschappen verklaard kunnen worden
maar ook een aan aantal afwijkingen/ aandoeningen.

Drie steeds terugkerende thema’s zijn:
- Biomechanica: inwerking van krachten cruciaal
- Ontwikkelen: vrijwel niets ontstaat spontaan
- Aanpassen: op elke ontwikkeling volgt een reactie

Er is sprake van ontwikkelen en aanpassen van het skelet, de gewrichten, de spieren, het bekken en de wervelkolom.

1. Het skelet: embryologie, ontwikkeling op jonge leeftijd, invloed van belasting/inwerking van krachten.

In de embryonale romp ontstaat het skelet, die pas in de 5e - 8e week proportionering van de extremiteiten voltooit uit de zogenaamde pootknoppen. Het skelet is van mesodermale oorsprong.
- Paraxiaalmesoderm:
  • o Wervelkolom, ribben etc.
  • o Skeletspieren
- Zijplaatmesoderm:
  • o Visceraal: hart bloedvaten, interne organen etc.
  • o Parietaal: extremiteitenskelet

Er zijn twee soorten botten: platte beenderen en lange / pijpbeenderen.

Platte beenderen ontstaan uit mesenchymaal bindweefsel (= desmale osteogenese / directe botvorming).

Pijnbeenderen ontstaan uit hyalien kraakbeen (= chondrale osteogenese / indirecte botvorming). Pijpbeenderen = enchondrale verbening. De ingroei van vaten loopt voor op de ontwikkeling van het bot. Pas hierna ontstaat de ontwikkeling van bot uit het kraakbenig voorstadium. De enchondrale verbening is alleen van toepassing op de lengtegroei van pijpbeenderen. De dikte van het bot wordt echter eveneens door de desmale osteogenese bepaald (vanuit periost = bindweefsel).

Beide typen beenderen komen uit in een zogenaamd ‘onrijp’ vezelbot, wat zich weer verder ontwikkelt tot lamellair bot (rijp bot) door functionele ombouw door hogere belasting (bijv. toenemend lichaamsgewicht).

Krachten zijn vectoren met een grootte en een richting – beide zijn van belang.

In de wervelkolom verdwijnen met name de verticale trabekels (botbalkjes) bij mindere belasting met veel zitten (op latere leeftijd). ???

Osteoporose in de wervelkolom wordt met name gezien in de wervelkolom van de horizontale trabekels. Minder rotaties: minder horizontale trabekels nodig.

De botdichtheid is afhankelijk van belasting, maar ook van de tijd waarop de belasting plaatsvindt – op jonge leeftijd heeft het een gunstig effect op skeletontwikkeling (botdichtheid) – mogelijk ook op latere leeftijd.

Er zijn twee typen krachten met betrekking tot richting: compressiekrachten – hebben een effect op bot; en tractiekrachten – hebben een effect op bindweefsel.

Botmassa en architectuur worden dynamisch bepaald door: mechanische belasting i.e. de richting van inwerkende krachten. Het verschil tussen compacta en spongiosa (botstructuur). Compacta bevat de zgn Haverse vaten.

2. De gewrichten: embryologie, invloed van bewegen.

De spieren zijn een essentieel onderdeel van het gewricht! Wanneer er geen spieren aanwezig zouden zijn, en dus geen beweging, ontstaan er geen gewrichten! Daarnaast: botstructuren die worden verbonden, kraakbeen / kapsel bij synoviaal gewricht / ligamenten.
Soorten gewrichten:
- Primair gewricht
- Junctura synovialis
- Junctura cartilaginea
- Junctura fibrosa

Verdikkingen die ontstaan in het gewrichtskapsel, door de krachten die erop worden uitgeoefend, worden de ligamenten genoemd. Het kapsel zelf is als het ware niets anders dan periost. Vandaar: kapselletsel is pijnlijk omdat het periost (en dus kapsel / ligament) goed geïnnerveerd is!

3. de spieren: embryologie, krachten, spieraanhechtingen

Spiersegmenten volgen de zenuwsegmenten; zenuwen worden als het ware meegetrokken (bv. n. phrenicus, vanuit C4).

Aanhechting van de spier aan het bot gaat middels de vezels van Sharpey. De spieren gaan het periost in – hierover zijn twee theorieën:
  1. 1. De plug theorie: de spiervezels gaan het bot door en gaan daar expanderen waardoor ze niet meer terug kunnen
  2. 2. De chinese vinger (chinese finger trap): de spiervezels mengen zich met de periost vezels, waardoor er een weefselstructuur ontstaat waardoor bij trekkrachten de aanhechting alleen maar steviger wordt.

4. het bekken en de wervelkolom

In de wervelkolom volgt in de embryonale fase de botontwikkeling ook de bloedaanvoer. Er zijn een aantal manieren waarop groei wordt bewerkstelligd in de wervelkolom:
- Breedtegroei door de groeizones – verticaal circulaire structuur
- Lengtegroei door de sluitplaten (hyaline kraakbeenplaten) – horizontale structuur
  • o Hierbij zijn er ook nog de groeikernen die lengte groei ondersteunen

Bij M. Scheuermann zijn de sluitplaten gescheurd (door overbelasting) wat leidt tot sterke kyphose. Twee theorieën over het ontstaan hiervan zijn:
  1. 1. Congenitaal open blijven staan van de sluitplaten – krijgen pas last van in de puberteit
  2. 2. Door overbelasting worden de sluitplaten beschadigd
HC.4 Microscopische anatomie van het gewricht


Gewrichten maken het mogelijk dat starre elementen van het skelet, zoals botten,
ten opzichte van elkaar kunnen bewegen. De vrijheidsgraad van beweging wordt
in hoge mate bepaald door de bouw en de vorm van het gewricht. In alle gevallen
gaat het om verbindingen van botten waarbij verschillende weefseltypen en
weefselcomponenten betrokken zijn.
In dit college wordt het kniegewricht als voorbeeld gebruikt voor het
demonstreren van de relatie tussen gewrichtsbouw en gewrichtsfunctie op
microscopisch niveau. Het organisch geheel betreft de samenhang van
botuiteinden met een kraakbeen oppervlak, grenzend aan de gewrichtsholte,
omgeven door een vezelig bindweefselkapsel en verbonden met spieren en pezen.
Mede in verband met veel voorkomend gewrichtsletsel wordt aandacht besteed
aan de vorming en het onderhoud van het gewrichtskraakbeen bestaande uit de
kraakbeencellen en de diverse moleculaire componenten van de kraakbeenmatrix.

Synoviaal gewricht:
Syn – twee botten komen samen
Oviaal – het vocht

Synchondrose = kraakbeen-kraakbeen verbinding
Syndesmose = bot-bindweefsel-bot verbinding
Synostose = bot-bot verbinding
Diartrose = synoviaal gewricht

Op een röntgenfoto is er geen kraakbeen zichtbaar – daarom MRI om kraakbeen weer te geven.

Verschillende soorten schade aangewrichten zijn:
- veroudering: slijtage (artrose = osteoarthritis)
- reumatoïde arthritis = ontsteking
- trauma (meniscus / kruisband)
- congenitaal / heriditair

Mesenchymcellen zijn afkomstig van het mesoderm. Het zijn pluripotente cellen die naar meerdere richtingen uitdifferentiëren:
- fibroblast
- chrondroblast
- osteoblast
- myoblast

Bij de embryonale ontwikkeling van kraakbeen(gewricht) zullen de mesenchymcel velden differentiëren tot chondroblasten. Er komen twee platen van kraakbeen tegenover elkaar te liggen. Kraakbeen is niet doorbloed, voeding moet van buitenaf komen. Wanneer dit onvoldoende is gaat vanuit het vlies om het kraakbeen heen ingroei van bloedvaten ontstaan, waardoor holten in het kraakbeen ontstaan. In deze holten zal uiteindelijk het beenmerg komen te liggen. Vanuit deze holten wordt kraakbeen omgezet in bot – enchondrale verbening. In de kop ontstaat ook een holte: de epifyse. Tussen de epifyse en de enchondrale verbening blijft de epifysairschijf (groeischijf) zitten, waardoor een lang pijpbeen met hoge snelheid kan groeien.

De epifysairschijf bestaat histologisch gezien uit verschillende lagen, waar enchondrale verbening plaatsvindt:
- rust zone
- proliferatie zone (van chondrocyten)
- hypertrofe zone (hypertrofie van chrondrocyten)
- caclificering
- bot aanleg

Het ontstaan van de holten in de kraakbeenvelden gebeurt doordat de mesenchymale cellen, die nog tussen de kraakbeen platen aanwezig zijn, deels afsterven en deels migreren naar buiten toe, waar ze bindweefsel worden en er kapselvorming optreedt. Een voorbeeld van mesenchymale cellen die gedifferentieerd zijn tot bindweefsel (tot pezen) zijn de kruisbanden in het kniegewricht.

Tussen de chondrocyten in kraakbeen zit een matrix (geproduceerd door de chondrocyten). Als deze eiwit matrix verslijt wordt het terug opgenomen in de chondrocyt en afgebroken in het lysosoom, waar ze verwerkt en gerecycled worden. Moleculair materiaal dat de chondrocyt produceert is collageen type II, daarnaast produceren ze suikers: proteoglycanen (glycosaminoglycanen). Het collageen vormt de vezelstructuur, waartussen de structuur is opgevuld met proteoglycanen. Suikers hebben een sterk waterbindend karakter. Wanneer ze water binden ontstaat een hoog viskeuze massa – stevig, maar vervormbaar.

Proteoglycanen zijn glycosamioglycanen gekoppeld aan centrale eiwitten. Glycosaminoglycanen zijn lange onvertakte suikerketes. Elk 12e aminozuur van de centrale eiwitten is een Serine. Aan de Serine kunnen suikergroepen worden gekoppeld. De verbinding bestaat altijd uit:
AA-Serine-xylose-galactose-galactose-[A-B]­n
Waarbij –[A-B]n staat voor de mogelijk eindeloos repeterende suikerketen, waarin de suikers A en B kunnen verschillen.
Op deze manier ontstaat er een veerstructuur van eiwit / suikerketens die zeer goed water kunnen vasthouden. Iedere veer zit weer vast aan een centrale keten van hyluron zuur.

Kraakbeen dankt zijn veerkrachtige / dempende werking aan het feit dat de suikers negatief geladen zijn (door sulfaat componenten) en bij meer drukkracht zullen deze negatieve componenten naar elkaar gedrukt worden waarop er een kracht in tegengestelde richting ontstaat.

Kraakbeen is niet doorbloed, dus als er schade ontstaat wordt dit niet hersteld.

De kraakbeen-tussenstof moet constant vernieuwd worden: de collagene vezels en de suikers (GAG’s) worden door de kraakbeencellen gesynthetiseerd en uitgescheiden. De kwaliteit van de tussenstof wordt langzamerhand minder. Restanten van de tussenstof (versleten collagene vezels en kapotte GAG’s) worden door de cel opgenomen en gaan naar het lysosoom middels endocytose. Daar worden de vezels en de GAG’s volledig afgebroken. De aminozuren en monosacchariden die daarbij vrijkomen worden hergebruikt.

MPS VI = Mucopolysaccharidose VI = ziekte van Maroteaux-Lamy
- Röntgen van hand:
  • o bulletvormige metacarpalen – zeer specifiek voor ziektebeeld
  • o geen carpaalbotjes
- afwijkende tandaanleg
- afwijkend heupgewricht / caput femur
- afwijkende schedel
- afwijkingen in hoornvlies
- hepato-splenomegalie
MPS IV is een lysosomale stapelingsziekte. Er treedt stapeling op van glycosaminoglycanen door een missend enzym. Er is sprake van stapeling van: dermatan sulfaat, heparan sulfaat, keratan sulfaat en chondroitine sulfaat. De GAG’s kunnen bij MPS VI niet worden afgebroken door de lysosomen van de chondrocyten, doordat het enzym N-acetylgalactosamine 4-sulfatase mist. Hierdoor zullen de lysosomen de GAG’s opslaan (stapelen). Er zijn verschillende enzymen betrokken bij het afbreken van GAG’s. afhankelijk van welk enzym defect is, is het ziektebeeld heel anders.

Bij M. Hurler is er een deficiëntie van het lysosomale enzym α-iduronidase, wat leidt tot stapeling van dermatansulfaat en heparansulfaat.

Bij de ziekte van Morquio B is er een deficiëntie van het lysosomale enzym β-galactosidase, wat leidt tot stapeling van keratansulfaat.




HC.5 Metabole botziekten

Bij aandoeningen van het steun- en bewegingsapparaat denkt men niet alleen aan
artrose, reumatoïde artritis, fracturen etc., maar ook aan metabole botziekten zoals
osteoporose, rachitis en osteomalacie. Ook misschien minder bekende metabole
botziekten zoals de ziekte van Paget, hyperparathyreoïdie en renale osteodystrofie
zullen uitgelegd worden. Gegeneraliseerde congenitale afwijkingen zoals
achondroplasie en het syndroom van Down kunnen vaak meteen na de geboorte
al zichtbaar zijn. Andere afwijkingen zoals osteogenesis imperfecta, multipele
hereditaire osteochondromen, de ziekte van Ollier , artrogryposis multiplex
congenita , het syndroom van Marfan en neurofibromatosis openbaren zich vaak
pas in de eerste levensjaren.

Bouwstenen van het bot zijn:
- Collageen
- apatiet of hydroxyapatiet kristallen, Ca5(PO4)3OH
- Bone Morphogenic Proteïns (BMP’s)
- Bot gerelateerde eiwitten
- Cellen afkomstig van bloed en mesenchym

Het skelet is 15% van het totale lichaamsgewicht. Het droog skelet is 10% van het totale gewicht en is opgebouwd uit:
- 65-70% mineralen
  • o Calcium 38%
  • o Fosfaat 18%; ratio 2:1 (is vrij constant)
- 30-35% droog organisch

Collageen – fibrillair collageen is alomtegenwoordig. In het bot komt bijna alleen collageen type I voor en een kleine component collageen type V. Er is sprake van afwezigheid van collageen type III en andere niet-fibrillaire collagenen – veroorzaken mineralisatie van matrix.
Type X is groeischijf-specifiek geassocieerd met endochondrale vebening en # genezing.
Type IX is geassocieerd met type II; interactie met kraakbeenmatrix – GAG’s. Cross-linking tussen collageen is kritiek voor de fysische en structurele stabiliteit van de extra-cellulaire matrix.

Hydroxyapatiet bevatten vaak niet pure ingrediënten zoals koolstof, magnesium en zure fosfatase en missen soms OH à minder kristallijn.

Mineralisatie is een van de essentiële stappen van botvorming. Matrix blaasjes vormen zich in chondrocyten en osteoblasten. Deze blaasjes bevatten Ca2+ en anorganisch fosfaat à hydroxyapatiet. De blaasjes evacueren in de omgeving van de cel. Hierna treedt verdere kristalgroei en –proliferatie op. Gesulfeerde en gefosforiseerde eiwitten treden op als stimulators van de kristalvorming. Alkalisch fosfatase is waarschijnlijk sterk betrokken bij de mineralisatie van bot. Afbraak van collageen in osteoclastische lacunae door matrix metalloproteinases (MMP’s) is nodig voordat bot opbouw kan plaatsvinden. Osteoblasten produceren het collageeneiwit. Het osteoid is het composiet uit collageen en botvormende eiwitten. Normaal is 20% van trabeculair botoppervlak bedekt met osteoid (10 micron dik – 2% van het bot). Het osteoid begint vervolgens te calcificeren, 10 dagen na depositie door de osteoblast. Histologisch wordt een basofiele lineaire laag gezien – het zogenaamde mineralisatie front.

Het bot kan ontstaan door intramembraneuze ossificatie – direct vanuit periost, en door enchondrale ossificatie. Er is sprake van continue remoddelering: vorming en “omvorming“. Remodeling gebeurt door microscopisch gekoppelde gebeurtenis van osteoblasten en osteoclasten.

Intramembraneuze ossificatie gebeurt in de meeste platte beenderen zoals de schedel. Het treedt op binnen condesaties van mesenchymaal weefsel (primair ossificatie centrum). Groepen cellen differentiëren in osteoblasten, waarna deze osteoblasten botmatrix produceren, waarna calcificatie volgt. Hierna treedt inkapseling van osteoblasten op waarne deze osteocyten worden. Bloedvaatjes en ongedifferentieerde mesenchymale cellen penetreren en vormen beenmergcellen. Het gedeelte dat geen ossificatie ondergaat vormt uiteindelijk het endost en het periost.

Endochondrale ossificatie gebeurt alleen in het middelste gedeelte van het kraakbeenmodel in b.v. lang pijpbeen. Dit gedeelte wordt omgeven door een botcylinder (intrmembraneuze ossificatie binnen perichondrium). Apoptose treedt samen met hypertrofie op van cellen en er is sprake van matrix calcificatie. Zo ontstaat een driedimensionale structuur van gecalcificeerde kraakbeenmatrix. Bloedvaatjes en osteoprogenitor cellen penetreren de botcylinder. Osteoblasten hechten aan de gecalcificeerde kraakbeenmatrix en produceren lagen primair bot (osteoid dat later mideraliseert).

Ca metabolisme – het skelet bevat 99% van de totale hoeveelheid calcium. Het bloed calcium gehalte is normaliter constant. PTH beïnvloedt de osteoblast receptoren – geactiveerde osteoblasten stoppen met osteoid productie. Geactiveerde osteoblasten starten met secretie van osteoclast-stimulerende factoren. Calcitonine remt osteoclastenactiviteit. Osteoclasten komen voort uit de macrofagen / monocyten reeks, het zijn reuscellen (gefuseerd). Invloeden op de osteoblast zijn:
- IL-1
- TNF
- PTH
- 1,25-(OH)2 Vitamine D3

Rachitis komt voor bij kinderen en is het zelfde ziektebeeld als osteomalacie, maar dan bij kinderen. Centraal bij dit ziektebeeld staat de gestoorde mineralisatie van het bot. De oorzaak van rachitis / osteomalacie is absoluut of relatief tekort aan actief vitamine D. Een vitamine D deficiëntie kan veroorzaakt worden door een tekort in de voeding, onvoldoende blootstelling aan zonlicht en malabsorptie in de darm. Ook kan de oorzaak een onvoldoende 25-hydroxylering zijn (leverziekten) of onvoldoende 1-alpha-hydroxylase activiteit (nierziekten). Overige oorzaken zijn vit D resistentie / anti-epilepticagebruik / hypofosfatemische rachitis. Een vit D tekort kan leiden tot een secundaire hyperparathyreoidie. Bij kinderen is er ook onvoldoende mineralisatie in de epifysairschijven à de lengtegroei neemt af en er treedt verbreding van de kraakbeenzones op.

Het klinisch beeld van rachitis / osteomalacie is:
- Hypocacliëmie
  • o Spierzwakte
  • o Hypotonie
  • o Tetanie
- Botpijn
- Verhoogd fractuur (#) risico

Hyperparathyreoidie is een aandoening van het calcium- en botmetabolisme, secundair aan een toegenomen secretie van PTH door de parathyroiden. De primaire vorm is meestal ten gevolge van een afwijking in de parathyroid zelf. De secundaire vorm ontstaat bij een neiging tot een daling van de serumcalcium concentratie door: nieraandoening / ernstig vitamine D gebrek. De tertiaire vorm van hyperparathyreoidie ontstaat als bij een patiënt met een secundaire vorm de parathyroiden autonoom gaan functioneren. Het klinisch beeld van hyperparathyreoïdie is meestal een licht verhoogde serum calciumconcentratie zonder symptomen. Kan ook met: vermoeidheid, buikpijn, spierzwakte, psychische veranderingen, polyurie en niersteenkolieken.

Botafwijkingen bij hyperparathyreoïdie zijn gegeneraliseerd botverlies, subperiostale botresorptie, multipele botcysten (soteitis fibrosa cystica) – door sterk toegenomen osteoclasten activiteit, zout-en-peper ascpect in het schedel (röntegenfoto), en pathologische fracturen.

Een bruin tumor – o.b.v. een hyperparathyreoïdie – is een tumor die histologisch gezien op een reusceltumor lijkt. Door lokale hoge osteoclastische activiteit.

De diagnostiek van hyperparathyreoïdie is:
- Verhoogde serum calcium concentratie + verhoogde PTH concentratie à primraire hyperparathyreoïdie
- Normale serum caclium concentratie + verhoogde PTH concentratie à secundaire hyperparathyreoïdie

Renale ostreodystrofie is een verzamelnaam voor diverse aandoeningen gerelateerd aan slechte nierfunctie of niervervangende therapie. 2/3 van de patiënten met terminale nierinsuffciëntie heeft bij aanvang van niervervangende therapie osteitis fibrosis cystica (type ernstige secundaire hyperparathyreoïdie). 1/3 heeft osteomalacie wel fo niet ten gevolge van abnormaal vitamine D metabolisme. Renale osteodystrofie is dus het gevolg van een verstoorde vitamine D activering, waardoor er minder botmineralisatie optreedt.

M. Paget is het ziektebeeld osteitis deformans. Het is een focale skeletaandoening, waarbij er een toegenomen botombouw in één of meer botdelen plaatsvindt. De osteoclastische activiteit stijgt, waarna de osteoblasten activiteit toeneemt. Genetische factoren zouden kunnen betrokken zijn bij het ziektebeeld. Er is een associatie met het houden van huisdieren. Identificatie van viraal RNA (lijkend op paramyxovirus). M. Paget is te herkennen aan duidelijke verschillen tussen het distale femur en de proximale tibia! Dit gaat gepaard met grove trabeculatie en bredere beenderen.
Het klinisch beeld van M. Paget patiënt
- Komt zelden voor het 40e levensjaar voor
- Prevalentie patiënten > 80 jaar is tot 10% in bepaalde streken
- In USA 2-3% van de patiënten boven de 50 jaar
- Landen met europese immigranten
- Zeldzaam in China, Japan, Iran, India, Scandinavië, Afrika en Midden-Oosten
- Na osteoporose meest voorkomende metabole botziekte
- Het komt vaker voor bij vrouwen dan bij mannen
De klachten van M.Paget
- Meestal is het ziektebeekd asymptomatisch
- Botpijn kan een symptoom zijn
- Het aangedane gebied is warm aanvoelend en gevoelig
- Bekken, femur, wervelkolom, tibia en schedel kunnen met name aangedaan zijn
- Soms artritis als het focus dichtbij een gewricht zit
- Zelden uitbreiding naar andere kant van gewricht
- Geen nieuw foci
- Kan wel opvlammen in oude Paget gebieden
- Verhoogd risico op fracturen
  • o Abnormale neerslag van weefbeen
  • o Corticale remodellering
  • o Intense osteoclasten resorptie
Kliniek van M. Paget
- Zenuwuitval door druk – doofheid
- “steal syndroom”
- Osteoclastische activiteit verhoogd à hydroxyproline of pyridoline cross-links in urine verhoogd
- Osteblastische activiteit verhoogd à alkalisch fosfatase verhoogd
- Alkalisch fosfatase en pro-collageen 1 N-terminale peptide correleren het beste met de ziekte activiteit
Beeldvorming van M. Paget
- Het aantal laesies
- Focale ziekte, scherpe demarcatie tussen normale en aangedane gebieden
- Botscans zijn sensitiever dan röntgenfoto’s
- 10% mono-ostotische vorm
- Patiënt met poly-ostotische vorm (vaak wervels) is at risk voor tumoren, complicaties, high-output cardiale insufficiëntie en neurologische veranderingen
- Paget’s sarcoom < 1% en zelden < 70 jaar
Behandeling van M. Paget is gebaseerd op het remmen van de osteoclastische activiteit. Bifosfonaten zijn de eerste keus, korte tijd hoge dosis. De klachten en biochemische markers bepalen intensiteit en duur van de therapie. Er wordt naar gestreefd het alkalisch fosfatase en de hydroxyproline uitscheiding binnen de normaalwaarden te krijgen. Soms wordt er orthopaedische operatie bij artrose, standsverandering, fracturen of wervelkanaalstenose toegepast.
Het histologisch beeld van M. Paget is:
- Cementlijnen ontstaan aan het einde van botresorptie en begin van botformatie
- De cementlijnen ontstaan na arrest van botaanmaak (arrest lijn)
- Geactiveerde en irregulaire remodellering, golvend en gekruld patroon van botaanmaak

Achondroplasie is de meest voorkomende van de congenitale stoornissen van de groeischijf. Het is meestal ten gevolge van een mutatie in het gen dat codeert voor fibroblast groeifactor receptor 3 FGFR3) op de korte arm van chromosoom 4. Overstimulering van deze receptor leidt tot remming van de proliferatie van kraakbeen. Het is een autosomaal dominant erfelijke aandoening. 20% positieve familie anamnese, 80% spontane nieuwe mutaties. Meestal een niet lethale heterozygote conditie. Disproportionele verkorting van de proximale delen van de extremiteiten. Bowed legs zijn een teken van achondroplasie. Een lordotische houding is eveneens een teken van achondroplasie.

Osteogenesis imperfecta is de zogenaamde “brittle bone disease”. Het valt onder de groep van erfelijke ziekten, met abnormale ontwikkeling van type I collageen. Type I collageen is aanwezig in: huid, gewrichten, ogen en osteoid. Verschillende genetische defecten liggen ten grondslag aan het ziektebeeld. Het gaat om een spectrum van aandeoningen met verschillende ernst. Het gaat gepaard met een verstoorde tandaanmaak en gehoorstoornissen. Blauwe sclerae zijn ook een teken van osteogensis imperfecta.

Osteopetrose is een “Marble bone disease” – aandoeningen door insufficiënte osteoclastactiviteit. De moleculaire basis is heterogeen.




HC.6 Schouderaandoeningen
Het schoudergewricht wordt gekenmerkt door zijn grote bewegingsvrijheid en zijn
mobiliteit. Het bestaat uit het gecombineerde bewegingspatroon van 4
gewrichten. Te weten gleno-humeraal, scapulo-thoracaal, acromio-claviculair en
sterno-claviculair.
Aandacht zal gegeven worden aan een aantal specifieke orthopaedische
ziektebeelden van het schoudergewricht, zoals schouderluxatie, rotator cuff lesie
en schouder impingement. Hierbij zal ingegaan worden op hun ontstaanswijze,
klachtenpatroon en behandeling.
external image placeholder?w=458&h=573
external image placeholder?w=359&h=314

Het schoudergewricht bestaat uit 4 gewrichten:
- Glenohumeraal
- Scapulothoracaal
- Acromioclaviculair
- Sternoclaviculair

Het gaat om mobiliteit versus stabiliteit. Laxiteit is asymptomatisch (fysiologisch verschil in beweeglijkheid), instabiliteit is pathologisch.

Er zijn een aantal stabilisatoren voor het schoudergewricht, die kunnen worden opgedeeld in de dynamische en statische stabilisatoren. De gewrichtscongruentie van het schoudergewricht is laag – heeft met de stand van het gewricht te maken. Het labrum vergroot de concaviteit (holling) en ook het oppervlak – het kapsel zit hieraan vast. De negatieve druk geeft ook meer stevigheid, net als de rotator cuff / biceps pees.

De statische stabilisatoren hebben te maken met de vorm van het gewricht.

Een schouderluxatie wordt niet door omliggende spieren veroorzaakt, maar door een verminderde congruentie van het gewricht.

NOG AFMAKEN!!! 12:00



HC.7 Normale gangpatroon

Een afwijkend gangpatroon is vaak symptomatisch voor klachten aan de onderste
extremiteit. Om te beoordelen wat abnormaal is zal eerst bestudeerd moeten
worden wat normaal is gedurende gaan en lopen.
In dit college komt aan de orde wat de elementen van het ganpatroon zijn:
arthrogeen, musculair en neuromusculair.

Lopen = gaan = aanwezigheid van een bipedale fase
Hardlopen = lopen = afwezigheid van een bipedale fase

external image placeholder?w=437&h=137

De loopcyclus bestaat uit:
- HS: heel strike – dorsaalflectoren actief
- FF: foot-flat
- MS: midstance
- HO: heel off
- TO: toe off – plantairflectoren actief
- MSW: midswing

De originele loopcyclus is gebaseerd op de EMG (op basis van spieractiviteit) – Basmajian cs.

De kinesiologie bevat twee elementen: de mechanica (hoeken en krachten) en de (spier)fysiologie – EMG.

Opvallend bij het lopen is dat de knie altijd in flexie is. De enkel is het grootst deel van de cyclus in dorsaalflexie.

De hoekstandsveranderingen tijdens een schrede (stap linkerbeen en stap rechterbeen) gebeuren in: de heup, knie en enkel.

Als je op hakken loopt wordt de momentsarm van de grondreactiekracht bij lopen vergroot, waardoor de dorsaalflectoren een grotere inspanning moeten leveren om het zogenaamde “klapvoet effect” tegen te gaan, t.o.v. op blote voeten lopen.

De reden waarom er vele botjes in de voet zitten is kracht opvang. De voet past zich aan, aan de belasting op de voet (lopen of hardlopen).

De spieren zorgen ervoor dat de krachten die bij bv hardlopen op het systeem komen geneutraliseerd worden – de gewrichten worden zodanig gepositioneerd worden dat er een veerdempend effect worde gerealiseerd.

Bij het lopen (“gaan”) is er afwikkeling op de laterale voetrand.

Bij hardlopen (“lopen”) is er eigenlijk geen afwikkeling – meer landen op mediale zijde van voet.
- In pronatie is de voet veel stabieler dan in supinatie

Bij pronatie: Het proc. calcaneare tali (op het cuboid) ‘klikt’ bij pronatie in de fossa tali van de calcaneus; locking. Het effect hiervan is benige stabiliteit. Bij supinatie unlocked de structuur weer uit de fossa.
- Hierin is anatomische variatie – soms niet goed vastklikken!

De pronatie van de voet wordt aangestuurd door spieren – pronatoren
- M. peroneus / fibularis longus
- M. peroneus / fifbularis brevis
door middel van reflexen.

Dit reflex wordt de zogenaamde arthrokinetic / arthrokinematic reflex genoemd. De afferente zenuw wordt aangestuurd door receptoren in het gewricht / spieren. De efferente zenuw geeft signalen af aan de effector spieren, vanuit de spinal cord.

Wanneer de reflexen niet werken, door minder feedback uit de omgeving (lopen in het donker / op grote hoogte) gaat het CZS meer invloed hebben op het lopen – bewustwording van looppatroon.




Thema 2C.1 Week 2 Traumatologie



HC.1 Ligamentenstelsel

Ligamenten bestaan uit bindweefsel en verbinden twee botten. Zij dragen bij aan de stabiliteit van een gewricht en bevatten in vergelijking met pezen minder collageen en meer tussenstof. In ligamenten bevinden zich talrijke zenuwuiteinden die een belangrijke rol spelen bij de propriocepsis. In de klinische praktijk wordt ligamentletsel in drie graden van ernst onderverdeeld. Bij graad 1 is er sprake van een lichte verrekking, waarbij de band pijnlijk is bij palpatie en rek. Bij testen van het ligament is er nauwelijks abnormale speling (< 5 mm) en de prognose is goed. Graad 2 letsel gaat gepaard met meer zwelling en meer speling (5-10 mm). Histologisch toont een deel van de band een ruptuur. Ook hier kan met niet operatieve behandeling in de regel een goed resultaat bereikt worden. Bij graad 3 letsel is met name de speling op het ligament ernstig: > 10 mm. Soms vallen pijn en zwelling mee, hoewel de schade groter is dan bij graad 2 letsel. Bij graad 3 letsel is er soms een combinatie met ander bandletsel, bijvoorbeeld de mediale collaterale band van de knie met de voorste kruisband. Als er sprake is van een avulsie van een gewrichtsband is er ter plaatse van de aanhechting een stukje bot mee losgescheurd. Dit is op een Röntgenfoto te zien. Bij de extra articulair verlopende ligamenten (en dat zijn de meeste) verloopt de genezing via het hematoom dat de ruptuur vult. Ingroei van fibroblasten leidt tot een bindweefselverbinding die de continuïteit van het ligament uiteindelijkherstelt. Voorbeelden van ligamenten die op deze manier genezen zijn de enkelbanden en de mediale collaterale band van de knie. Deze kunnen met niet operatieve behandeling met goed resultaat genezen. Bij een gescheurde voorste kruisband vloeit het hematoom in de knie weg en is de continuïteit definitief verbroken. Indien dit ligament hersteld moet worden is een transplantatie nodig met een deel van het ligamentum patellae of de hamstringpezen.

external image placeholder?w=434&h=462

Ligamenten van de knie:
MCL: mediale collateraal ligament
LCL: laterale collateraal ligament
AKB: achterste kruisband
VKB: voorste kruisband

Er zijn dus 4 grote ligamenteuze structuren in de knie. De mediale collateraal heeft een goede genezingszin, terwijl de voorste kruisband slecht geneest. Er zijn verschillende behandelingen voor knieband trauma’s.
external image placeholder?w=342&h=251

MCL – Mediaal collateraal ligament letsel wordt veroorzaakt door valgus / exorotatie-trauma (bij voetbal, wintersport). De origo ligt ter hoogte van de mediale femur epicondyl en hecht aan op de tibia. Als de voorste kruisband intact is en er is sprake van een graad 1 laesie, dan moet er functionele behandeling worden gegeven: kortdurend krukken, en snel oefenen. Een trauma van de MCL heeft een goede prognose, ook op lange termijn. De band kan zich opzich volledig herstellen. Het is de meest voorkomende bandletsel van de knie – gaat soms gepaard met een VKB trauma. Bij ruptuur scheurt de band met name af ter hoogte van de mediale femur epicondyl origo.
MCL behandelingen:
- Graad 1 – 0-5 mm à functioneel (geen volledig ruptuur, geen andere letsels)
- Graad 2 – 5-10 mm à brace / BB koker (meer speling, kan in principe functioneel, maar ondersteuning nodig)
- Graad 3 – >10 mm à brace / BB koker (volledig geruptureerd, meer steun nodig)

external image placeholder?w=288&h=246
LCL – Lateraal collateraal ligament en posterolaterale hoek – komt veel minder vaak voor, wordt veroorzaakt door een varus / endorotatie trauma. De origo van de LCL ligt op de laterale epicondyl van de femur en hecht aan de fibula. De LCL heeft een veel slechtere genezingstendens. Het popliteus complex maakt mede deel uit van de posterolaterale hoek.

Mediale compartiment – is concaaf tibiaal plateau, in kapsel verankerde meniscus. Het is een groot, sterk ligamenten compartiment (MCL). Steviger dan LCL.

Het laterale compartiment is minder concaaf dan het mediale compartiment. Convex tibiaal plateau, met een mobiele meniscus. Het bevat smalle, dunne en elastische ligamenten.

Een avulsiefractuur is een fractuur van een pees, wanneer er een te grote trekkracht op de pees wordt uitgeoefend en de pees meer trekkracht kan verdragen, zal het bot eerder afscheuren dan de pees. Een segond fractuur is een avulsiefractuur van de laterale tibia condyl – waarbij het kapsel weggetrokken wordt. Bij een avulsie van de fibulakop is de laterale band hierbij betrokken. Wanneer er een luxatie van de knie is (knie dislocatie) moet er een arteriogram worden gemaakt. MRI wordt gebruikt voor preoperatieve planning.

Behandeling lateraal compartiment trauma
Bij non-operatieve behandeling van posterolaterale hoek laesies vaak slecht resultaat. Het operatieve doel is herstel van LCL, politeus pees, popliteofibular ligament, kapsel.

De operatie voor chronische posterolaterale instabiliteit gebeurt middels vastzetten van de pezen met schroeven.

De VKB heeft zijn insertie op het tibia plateau. De VKB zorgt ervoor het femur niet kan wegzakken.
De lachman test wordt gebruikt om achterste kruisband ruptuur te onderzoek. De knie wordt geflecteerd tot 30 graden, waarna de onderzoeker aan de tibia trekt om de hoeveelheid anterieure beweging van de tibia ten opzichte van de femur te bepalen. Een VKB deficiënte knie zal een verhoogde voorwaartse translatie van de tibia laten zien.
Late gevolgen na VKB letsel zijn:
- Patellofemorale arthrose
- Mediale compartimentes arthrose

Voorste kruisband ruptuur – anamnese: trauma, knap, zwelling. Onderzoek: lachman test, voorste schuiflade, pivot shift. MRI is niet noodzakelijk voor de diagnose.

Een voorste kruisband insufficiëntie geeft een verhoogde anterieure translatie van de tibia versus het femur, met een verhoogde kans op secundaire morbiditeit zoals arthrose, chondraal letsel en meiscus lesies.

Het effect van trauma op menisci:
- Tijdens VKB letsel is er in 50% van de gevallen lateraal meniscusletsel
- De voorste schuiflade leidt na een VKB lesie mogelijk vaak later tot lengtescheuren in de mediale meniscus
- Arthrose in VKB deficiënte knieën is meer gerelateerd aan bijkomend meniscusletsel dan aan instabiliteit.

Niet operatieve behandelingen zijn oefenen van de quadriceps, kracht en coördinatie.

VKB reconstructie wordt gedaan middels arthroscopische techniek. De middelste 1/3 patellapees of semitendinosis / gracilis wordt als transplantaat gebruikt. Langdurige revalidatie is nodig voordat terugkeer in sport kan worden behaald.

Conclusie: ligament trauma’s komen veel voor: 1/526. Het wordt vaak gemist ! in meer dan 60% van de gevallen. Er is een hoge lange termijn invaliditeit. Gedacht moet worden aan de secundaire kenmerken en reevaluatie.



PD.2 Fractuurleer, polsfractuur

Aan de hand van patiënten-/casusdemonstraties, leer je wat het beleid is bij
patiënten die op de Spoed Eisende Hulp komen met polsklachten na een trauma.
Ingegaan wordt op anamnese, lichamelijk onderzoek en aanvullend onderzoek;
wat zijn de kenmerken van een fractuur en hoe wordt de diagnose polsfractuur
gesteld. Tevens leer je: 1) de verschillende typen polsfracturen, 2) de behandeling
van de verschillende typen polsfracturen, 3) de nabehandeling, 4) de complicaties
die kunnen optreden en 5) de prognose. Aandacht zal besteed worden aan de
beoordeling van röntgenfoto’s van de pols.

external image placeholder?w=424&h=557
Belangrijke punten TT:
- Osteogenese
- Anamnese – ontstaan van een polsfractuur
- Aanvullend onderzoek – radiologie
- Diagnose – fractuurtypen
- Behandeling – conservatief, operatief
- Complicaties en prognose
- Richtlijn 2010

De fractuurleer heeft betrekking op:
- Osteogenese, periostale / endostale
- Histologie stadia, callus vorming
- Remodellering
- Primaire vs secundaire fractuur genezing
- Gestoorde botgenezing, pseudarthrose

Er zijn verschillende stadia in fractuurgenezing: callusvorming.
- Er is een onderbreking van de cortex, waarbij een hematoom ontstaat (met / zonder gesloten periost)
- Het hematoom is de voedingsbodem voor nieuwe botvorming. In eerste instantie wordt er kraakbeenweefsel gevormd met fibreus weefsel
- Hierna is er langzaam omvorming tot normaal botweefsel / afbraak van bot in buitenkern
- Er is weer cortex ontstaan en het bot / de continuïteit is hersteld

Remodellering – bot is dynamisch, wanneer een bot in scheefstand geneest, kan het bot door verschil in locatie van afbraak en aanmaak op geleide van mechanische stimuli, weer terug in de rechte continue vorm genezen. De wet van Wolff: vermogen van bot om zich aan te passen aan mechanische stimuli, door continu proces van resorptie en aanmaak.

Er bestaan twee vormen van botgenezing: primaire botgenezing en secundaire botgenezing.

Bij primaire botgenezing is de breuk gefixeerd (met bv interne spalk + schroeven) en is het bot continu. Er zal hier geen callusvorming plaatsvinden, en het bot zal continu genezen, zowel endostaal als periostaal.

Bij secundaire botgenezing is er geen absolute stabiliteit, maar er is overbrugging mogelijk tussen de twee botdelen, waardoor callusvorming optreedt.

Tibia + fibula fractuur = crurisfractuur.

Normale botgenezing duurt zo’n 6-12 weken. Wanneer dit langer duurt (3-6 maanden) is er sprake van een vertraagde botgenezing (delayed union). Wanneer na 6 maanden het bot helemaal niet aan elkaar vast is gegroeid, is er sprake van een non union, of van een pseudoarthrosis door nieuwvorming van een “gewricht”. Een oorzaak voor verstoorde botgenezing kan slechte stabiliteit zijn. Een andere oorzaak is biologisch: te weinig bloed aanvoer / infectie. Dus gestoorde botgenezing heeft twee mogelijke oorzaken:
- Instabiliteit van botdelen
- Biologisch ongunstige situatie (verminderde doorbloeding / infectie)

Polsfractuur – is de meest voorkomende fractuur. Voornamelijk in de oudere populatie komt de fractuur veel voor (vrouwen, osteoporose, verhoogde valneiging).

Bij lichamelijk onderzoek van de pols moet gelet worden op: dolor, tumor, functio laesa ena afwijkende stand.

Aanvullend onderzoek van de polsfractuur: radiologie. Is nodig voor bepalen van wat voor type fractuur het is. Is er sprake van een fractuur? Fractuurlocatie, fractuurdislocatie, fractuurtype? Er worden twee foto’s gemaakt: posterieur-anterieur en laterale foto pols.

DRU = distale radioulnaire gewricht

Een fractuur waarbij de distale radius is gefractureerd en er een naar volair staande dislocatie van de hand is heet een Colles’ fractuur. Bij een dislocatie naar volair met een distale radius fractuur heet een Smith’s fractuur.
èGeven geen informatie over intra- / extra articulair of type van dislocatie of prognose, dus weinig informatieve benamingen.


De Müller AO Classificatie:
1 = humerus
2 = radius + ulna
3= femur
4 = tibia + fibula

1 = proximaal
2 = schacht van botdelen
3 = distaal

Fracturen:
Type A: extraarticulair
Type B: partieel articulair (nog wel verbinding naar de schacht)
Type C: compleet articulair (geen verbinding naar schacht)
Type 1 / 2 / 3 geven de complexiteit aan (hoeveelheid fragmenten)

external image placeholder?w=255&h=129


Het doel van het behandelen van fracturen is botgenezing en functie.

Conservatieve behandelingen van de polsfractuur zijn:
- Repositie van de fractuur en het onderhouden hiervan met behulp van een :
  • o Gipsverband
  • o Brace
- Locaal anestheticum (intraarticulair / in fractuur) alleen bij polsfracturen, dit i.v.m. de contaminatie van de fractuurregio. Alle andere fractuurreposities geschieden in het algemeen over algehele of regionale anesthesie.
- Hierna wordt er gedurende 10 min. tractie uitgeoefend op de pols, om verkorting / angulatie op te heffen

Operatieve behandeling:
Anatomische repositie en het handhaven hiervan, gericht op een oefenstabiele osteosynthese, eventueel een belastbare osteosynthese
- Interne osteosynthese:
  • o Plaat en/of schroef
  • o Kirschner draad – dunne pennen voor botfixatie
- Externe osteosynthese:
  • o Fixateur externe – rek aan buitenzijde met pennen in de hand

Een nieuwe ontwikkeling in de platen / kop van de schroeven is dat er zowel in de plaat als de kop van de schroef zelf schroefdraad wordt aangebracht, zodat er extra stabiliteit wordt gerealiseerd. Dit is met name bij osteoporotische botten van groot belang.

K-draad fixatie – minder invasief dan plaat! Kan door de huid heen worden geplaatst.

Een fixateur externe wordt bij een polsfractuur bevestigd aan de metacarpalen via schroeven en aan de radius. Er wordt zo verkorting en angulatie voorkomen. Dit kan worden gecombineerd met K-draden.

Mogelijke COMPLICATIES zijn een malunion, posttraumatische dystrofie, compartiment syndroom¸ en wondinfecties.

Malunion is een fractuur die geneest in de verkeerde stand.

Posttraumatische dystrofie is een autonome reactie op pijnprikkel. Het wordt ook CRPS (Complex Regionaal Pijn Syndroom) genoemd.

Compartiment syndroom is een drukverhoging in spierloges, wat zowel bij conservatieve als invasieve therapie kan optreden – met name bij conservatieve therapie. Door bloeduitstorting in de weke delen, met name binnen de fascie in de spierlagen, ontstaat er een verhoogde druk binnen de spierlagen. Deze verhoogde druk voorkomt veneuze afvloed uit het compartiment (wordt steeds minder). Uiteindelijk wordt de druk zo hoog dat de arteriële druk verstoord raakt. Dit leidt dan tot spiersterfte door ischaemie. Het gaat gepaard met zeer veel pijn, uiteindelijk gevoelsstoornissen / spiersterfte.
Bij pijn bij een ingegipst ledemaat in de acute fase ALTIJD GIPS VERWIJDEREN, om compartiment syndroom te voorkomen.

Wondinfecties kunnen postoperatief ook voorkomen – groter risico bij open fractuur.


RICHTLIJN 2010
Diagnostiek
- Conventioneel PA en lateraal
- CT bij twijfel
Classificatie
- AO
Conservatieve behandeling
- Repositie na infiltratieanesthesie
- Niet-gedisloceerde fracturen 1-3 weken gips
- Gedisloceerde fracturen 4-5 weken gips
Operatieve behandeling
- Onacceptabele stand na repositie
- Primair open repositie met interne fixatie (plaat)
- Secundair externe fixateur, met of zonder K-draden
- Proc. styl. ulna niet primair fixeren
- Botvervangers niet aanbevolen
Nabehandeling
- Fysiotherapie voor polsfractuur niet nodig, wanneer patiënt zelf oefent



HC.3 Enkelletsels

Tijdens dit college worden enkelletsels in het algemeen, en in het bijzonder infectie
en weke delen letsel in de enkelregio besproken. Wat zijn symptomen? Hoe ziet de
differentiaaldiagnose eruit? Welke vormen van aanvullend onderzoek zijn er en
welke zet je in? En wat is het behandelplan na het stellen van de diagnose

external image placeholder?w=447&h=484

De drie belangrijkste botten van de enkel zijn:
- Talus
- Fibula
- Tibia




Ligamentaire anatomie van de enkel
VERBINDING TIBIA-FIBULA
- Lig. tibiofibulare posterior (achterste syndesmose)
- Lig. tibiofibulare anterior (voorste syndesmose)

external image placeholder?w=396&h=195
external image placeholder?w=236&h=171
LATERALE BANDCOMPLEX
- Lig. talofibulare anterior
- Lig. talofibulare posterior
- Lig. calcaneofibulare

external image placeholder?w=226&h=266

MEDIALE BANDCOMPLEX
- Lig. tibiotalare anterior/posterior
- Lig. tibiocalacanele
- Lig. tibionavicular
èWorden samen lig. Deltoideum genoemd

De functie van de ligamenten tussen de tibia en fibula is stabiliseren van de enkelvork.

De functie van het laterale bandcomplex is een beperking geven aan de enkel:
- Inversie
- Anterieure verplaatsing (talus niet verder naar anterieur t.o.v. tibia / fibula)
- Endorotatie (enkel verzwikking voorkomen)

De functie van het mediale bandcomplex is een beperking van:
- Eversie
- Laterale verplaatsing van talus

Bewegingsvrijheden van de enkel zijn:
- Dorsiflexie: 20 graden
- Plantair flexie: 50 graden
- Eversie: 20 graden
- Inversie: 35 graden

Enkelbandletsel komt per jaar 600.000 keer voor in NL. 90% wordt veroorzaakt door sport. 300.000 medische behandeling (50% gaat naar arts). 120.000 heeft een blijvende instabiliteit (1/5 van totaal). Ziekteverzuim van gemiddeld 2,5 week. Dit is 1/3 van de totale kosten van sportblessures.

De prevalentie van het enkelfractuur is 7-16%.

Lichamelijk onderzoek aan enkelband(letsel):
  1. 1. Voorste schuiflade test:
  • o Lig. Talofibulare anterior wordt getest (aan laterale zijde)
  • o Vanaf 4 mm is de test positief – mogelijk letsel van lig. talofibulare anterior
  1. 2. Inversie stress test (Talar tilt)
  • o Lig. Calcaneofibulare wordt getest
  • o Bij 5-10 graden is de test positief
  1. 3. Eversie stress test
  • o Lig. Deltoideum wordt getest
Er moet met name naar links rechts verschil worden gekeken (graden / afstand afwijking minder van belang – anatomische variatie).

Bij fracturen moet worden geïmmobiliseerd, zodat alles wat opgerekt is weer kan herstellen.

In de kliniek moet bij enkeltrauma worden gelet op:
- Pijn
- Functio laesa
- Zwelling
- Deformiteit
- Neurologisch / vasculair letsel
De diagnostiek:
- Lichamelijk onderzoek
- X-enkel
  • o Lateraal
  • o AP
  • o Mortise view 15 graden inversie (endorotatie) – zo kan goed door de enkel worden gekeken
Bij verdenking hoge fibula fractuur gehele onderbeen foto.

Classificatie van fracturen wordt het meest gedaan met de Weber (danis Weber) Classificatie. Daarnaast bestaat er nog de AO Classificatie en de Lauge Hansen Classificatie.

Weber Classificatie:
A: fibula infra-syndesmotic
- De fibula is gebroken onder het lig. tibiofibulare
- De enkelvork is nog intact
B: fibula trans-syndesmotic
- Rond het gebied van de syndemose
- Enkel kan wel of niet stabiel zijn
C: fibula supra-syndesmotic
- De fibula is boven de syndesmose gebroken
- Instabiele enkelvork

AO Classificatie – nummeren van pijpbeenderen
- Proximaal 1
- Midschacht 2
- Distaal 3
- Enkelfractuur = 44
Enkelregio = 4
- Complexiteit van breuk: A / B / C

Lauge Hansen Classificatie
Uitgangspositie van de voet
- Supinatie
- Pronatie
Houdt rekening met de inwerkende krachten
- Eversie
- Abductie
- Adductie
- Dorso-flexie

Bij behandeling moet worden gestreefd naar stabiliteit en congruentie.

Congruentie is gelijkvormigheid van 2 meetkundige figuren. Voor de enkel wil dit zeggen: congruent voor alle posities van de talus, van volledige dorsi-plantair flexie.
- Afstand tussten tibia en talus en filbula en talus is gelijk.

Anatomische abnormaliteiten leiden tot veranderde biomechanica wat leidt tot pijn en artrose. Ligamenten zijn hierbij net zo belangrijk als het bot.

Het doel van behandeling is exacte anatomische repositie, wat vroege artrose voorkomt.
1 mm laterale verschuiving à 40% afname van het gewrichtsoppervlak!

Behandeling kan zowel conservatief als operatief.

Conservatief: gips / drukverband.

Operatief: schroef, plaat, externe fixateur




BELANGRIJK:
  1. 1. Anatomie
  2. 2. Classificatie: Weber / AO / Lauge Hansen
  3. 3. X-enkel (trauma): AP, lateraal, Mortise view
    1. a. Evt + X-onderbeen
    2. 4. Stabiliteit en congruentie
      1. a. Als stabiel en congruent à gips
      2. b. Als 1 van de 2 niet goed à operatie




HC.5 Kinderfracturen

Botten van kinderen zijn anders dan botten op volwassen leeftijd. Ze zijn
elastischer, ze nemen gedifferentiëerd toe in lengte en doorsnede en velen hebben
groeischijven die op een bepaalde leeftijd gaan sluiten volgens een bepaald
patroon. Fracturen op de kinderleeftijd onderscheiden zich dan ook van fracturen
op volwassen leeftijd doordat ze deze eigenschappen hebben. Fracturen genezen
vaak snel en non-unions zijn een uitzondering. Als er sprake is van een malunion
(“scheef aan elkaar gegroeid”) dan kan er remodellering van het bot optreden
waardoor uiteindelijk de vorm en daardoor ook vaak de functie, weer herstelt. Dit
remodelleringsproces is onder andere afhankelijk van de plaats van de fractuur, de
nabijheid van de groeischijf en de resterende groei van het kind. Letsels van de
groeischijf zelf kunnen voor specifieke problemen zorgen.

Leerdoelen
- Leert een tweetal van de meest voorkomende elleboogletsels op kinderleeftijd
- Leert een tweetal niet traumatische aandoeningen van de elleboog
- Leert waarom kinderfracturen verschillen van fracturen op volwassen leeftijd
- Leert de principes van remodelering
- Begrijpt waarom er posttraumatische groeistoornissen kunnen ontstaan
- Leert de complicaties (van behandeling) van kinderfracturen herkennen en wanneer een verwijzing naar het ziekenhuis geïndiceerd is
- Leert alert te zijn op kindermishandeling

Contusie = directe kneuzing
Distorsie = verrekking
Fractuur = breuk
Luxatie = ontwrichting

De leeftijd is belangrijk om onderscheid te maken tussen verschillende elleboogletsels.

Zondagsarmpje: Subluxatie caput radii
Een subluxatie van het radiuskopje, t.o.v. capitulum humeri waardoor het radiuskopje onder het ligamentum annulare vandaan luxeert. Het komt met name voor bij kinderen van 2-5 jaar oud, waarbij er aan de arm wordt getrokken. Het kind gebruikt de arm niet en er is lichte zwelling mogelijk. CAVE: fractuur. Neurovasculair onderzoek, onderzoek belendende gewrichten. Meestal luxeert de caput radii in pronatiestand. Behandeling is dan ook passieve supinatie – repositie manoeuvre zondagsarmpje:
- Volledige flexie
- Supinatie van onderarm
- Extensie onderarm.

Twee beweringen over een zondagsarmpje:
  1. 1. Voorkeursleeftijd is van 5 tot 10 jaar
  2. 2. Bij supinatie migreert het caput radii naar proximaal.

Supracondylaire humerus # wordt veroorzaakt door een val op de hand met gebogen elleboog. De onderarm wordt naar posterieur geduwd. Meetal is de onderarm geproneerd. Na # van onderarm meest voorkomende # bij kinderen (Nederland +/- 1000/jaar). Bij 4% geassocieerd met een ipsilaterale arm fractuur. Bij 1% letsel van a. brachialis. Bij 7% zenuwletsel!
Er is vaak disloactie in 3 vlakken: horizontaal, coronaal (varus/valgus) en sagittaal.
n. ulnaris verloopt over het olecranon aan dorsale zijde.
95% is het extensietype. Er moet altijd gecontroleerd worden op perifere pulsaties. Bij afwezige pols en warme hand is er geen reden tot exploratie a. brachialis. Men moet ook op zenuwletsel bedacht zijn. Repositiemanoeuvre bij supracondylaire humerus #:
- Fractuur onthaken – in lijn brengen
- Drie asafwijkingen herstellen:
- Fixeren in flexie: K-draden mediaal en lateraal, gips

Complicaties van een supracondylaire humerus # :
- Zenuwletsel
- Inadequate repositie
- Inadequate fixatie
- Compartiment-syndroom
- Functiebeperking
- Cubitus varus – meestal door onvoldoende repositie, corrigeert niet spontaan

Flexiebeperking corrigeert meestal met de groei! Dit gebeurt doordat de groeischijf nog open staat, waardoor de flexiebeperkende ‘knobbel’ op de humerus verplaatst naar de midschacht.

Twee beweringen over de supracondylaire humerus # bij kinderen zijn:
  1. 1. In ongeveer 7% van de gevallen is er geassocieerd zenuwletsel
  2. 2. In 95% van de gevallen betreft het een flexietype

Congenitale radioulnaire synostose – ossale verbinding tussen radius en ulna. Hierbij wordt secundair bowing gezien. Hierdoor geen supinatie / pronatie mogelijk.

Morbus Panner is een osteochondrose van de laterale humerus condyl: capitulum humerii. Het is een osteochondritis (OD-) haard die los kan raken in het gewricht. Het kan veroorzaakt worden door een herhaald trauma (jonge sporters).

Kinderfracturen zijn anders dan fracturen op volwassen leeftijd:
- Botten zijn elastischer
- Het periost is dikker, steviger en actiever
- Kinderen hebben groeischijven
- Kinderen groeien nog
- Fracturen consolideren sneller
- Kinderen kunnen andersoortig onderliggend lijden hebben

De greenstick # is een fractuur waarbij het bot niet helemaal doorbreekt. Hierbij is het periost aan een zijde nog intact en aan andere zijde geruptureerd.

De torus # is een fractuur waarbij het periost nog intact is.

Door de elasticiteit van het kinderbot kan het voorkomen dat de fractuur ondanks de onschuldigheid (greenstick/torus) in de fractuurstand gaat staan. Dit is met name het geval bij bicorticale fracturen.

Toddler’s # komt met name voor bij kinderen van 1-5 jaar oud. Het is een minimaal trauma, en daarom moet er altijd een foto worden gemaakt in twee richtingen om de fractuur op te sporen. Het kind wil niet meer lopen en heeft een antalgische loop.




external image placeholder?w=200&h=265De normale bouw van de groeischijf:
- L = ring van Lacroix
- Z = zone van Ranvier
- Pc = perichondrium
- E = epifyse
- P = periost

De intercellulaire matrix gaat kristalliseren: hydroxyapatiet vorming = osteoid (vroegste vorm van bot).

Bij letsel van de groeischijven ontstaan grote problemen - Salter-Harris classificatie:

Type I – epifyse scheurt los van metafyse aan de goede zijde van de groeischijf – kiemlaag (gewrichtskant) blijft ongeschonden

Type II - epifyse scheurt los van metafyse aan de goede zijde van de groeischijf + fractuur

Type III – epifyse scheurt los van metafyse + fractuur door groeischijf leidend tot scheefgroei

Type IV - epifyse scheurt los van metafyse aan verkeerde zijde (moeilijk zichtbaar op röntgenfoto)

Letsels van de groeischijf:
- Bij Salter-Harris type I en II na 7-10 dagen geen repositie meer uitvoeren
- Risico op schade kiemlaag
- Secundaire osteotomie
- Bij S-H type III en IV altijd proberen anatomische reductie uit te voeren.

Triplane # - Oudere kinderen die net op overgang zitten van puberteit naar volwassen leeftijd kunnen na trauma door gedeeltelijk dichtgegroeide groeischijven een fractuur oplopen waarbij het groeischijf gedeelte doorscheurt. Het gaat hierbij om een fractuur in 3 vlakken. Dient anatomisch te worden gereponeerd.

Welke van onderstaande groeischijven is procentueel gezien het meest actief?
  1. 1. Proximale humerus
  2. 2. Distale tibia
  3. 3. Proximale radius en ulna
  4. 4. Distale humerus
80% van de humerus schacht groeit uit het proximale gedeelte. Daarna meest actief:
- Kniegroeischijven: 70% van het been
- Distale radius

Remodelering is de vierde dimensie van de fractuurbehandeling, en is bij kinderen veel groter dan bij volwassenen – wet van Wolff. Het is de laatste en langste fase van fractuurgenezing. Groeischijf en periost zijn verantwoordelijk voor remodelering. Er is een reactie op veranderingen in positie en inwerkende biomechanische krachten. Factoren die van invloed zijn op remodelering zijn:
- Rest-groeipotentieel van betreffende schijf
- Mate van dislocatie
- Richting van dislocatie
- Afstand tot groeischijf
- Stabiliteit
- Tijd verstreken sinds ongeval

Bij kinderen moeten er naar andere pathologieën worden gezocht dan bij volwassenen.
- Bot cytsen – verhoogd # risico
- Non-ossifying fibroba – soms verhoogd # risico

Mercer Rang’s “Childern’s Fractures”
- Gebruik je kennis van verschillende complicaties om er bewust naar te zoeken
- Kinderen zijn alleen dan niet coöperatief als er iets mis is
- Verzeker je van een goed systeem dat niet toelaat da patiënten verloren gaan voor follow-up





PD.6 Heupfracturen

Aan de hand van patiëntendemonstraties leer je wat het beleid is bij patiënten die
op de Spoed Eisende Hulp komen met heupklachten na een trauma. Ingegaan
wordt op anamnese, lichamelijk onderzoek en aanvullend onderzoek; wat zijn de
kenmerken van een fractuur en hoe wordt de diagnose collumfractuur gesteld.
Tevens leer je: 1) de verschillende typen collumfracturen, 2) de behandeling van de
verschillende typen collumfracturen, 3) de nabehandeling en revalidatie, 4) de
complicaties die kunnen optreden, 5) de prognose. Ook leer je röntgenfoto’s van de
heup te beoordelen.

external image placeholder?w=336&h=261
Het acetabelum (heupkom) wordt gevormd door drie botdelen (heup):
- Os ilium
- Os ischiadicum
- Os pubis
Verbinding tussen linker en rechterheup:
- Anterieur: symphisis pubis
- Posterieur: os sacrum

De inclinatiehoek is de hoek die de hals van het femur maakt. Deze hoek is normaal 120-135 graden.

external image placeholder?w=215&h=149 external image placeholder?w=200&h=141
Inclinatiehoek, n= 120-135 graden Anteversiehoek, n= 10-15 graden
Bij een kleinere inclinatiehoek is er sprake van een valgus heup = coxa vara. Bij een grotere inclinatiehoek is er sprake van een coxa valga.

De anteversiehoek is de in het transversaal vlak naar posterieure gericht hoek die de hals met de corpus van de femur maakt. Deze hoek is normaal 10-15 graden. De anteversiehoek is bij kinderen nog groter ~30 graden.

De anteversiehoek en de inclinatiehoek zijn belangrijk bij protheseplaatsing van de heup.

Bewegingsvrijheden van het heupgewricht:
- Anteflexie – 120 graden
- Dorsoflexie – 25 graden
- Abductie – 45 graden
- Adductie – 30 graden
- Exorotatie – 45 graden
- Endorotoatie – 45 graden

external image placeholder?w=404&h=445
Flexoren (anteflexie)
M. iliopsoas
M. rectus femoris
M. sartorius


m. psoas hecht aan lumbale wervelkolom en trochantor minor.
m. iliacus hecht aan binnenzijde van os ilium n aan trochantor minor.

De m. rectus femoris (deel van quadriceps femoris) hecht niet aan de proximale femur, maar aan het os ileum.

m. sartorius is de kleermakers spier, zorgt voor anteflexie in heup en flexie in de knie

Extensoren (dorsoflexie)
Mm. Gluteii (maximus)
M. biceps femoris
external image placeholder?w=245&h=333external image placeholder?w=200&h=351

external image placeholder?w=200&h=261external image placeholder?w=234&h=272De hamstrings bestaan uit:
- Semimembranosus
- Semitendinosis
- Biceps femoris – lange kop

Abductoren van het heupgewricht
M. Gluteus medius
M. Gluteus minimus

Adductoren van het heupgewricht
M. pectineus
M. adductor brevis
M. gracilis

Adductoren zijn belangrijk voor rompstabiliteit.



external image placeholder?w=200&h=278external image placeholder?w=215&h=285

Korte exorotatoren:
M. Piriformis
M. gemeli superior + inferior
M. obturatorius internus
M. quadrates femoris

De caput femoris wordt vanuit twee richtingen voorzien van bloed. De belangrijkste takken zijn:
  1. 1. A. Circumflexa femoris (lateralis en medialis) à caput femoris hals
  2. 2. Via het Lig. teres tak van A. obturatoria interna à femur kop
Fracturen die binnen het kapsel zitten kunnen de doorbloeding ernstig verstoren (komt vanaf lateraal de caput femoris in). Bij een obclusie van de a. obturatoria interna zal dit leiden tot caput femoris necrose.

1 op de 1000 mensen per jaar krijgt een heupfractuur in Nederland. Etiologie: osteoporose, ongecontroleerde val aan laterale zijde, hoog energisch letsel met name onder de 55 jaar, oncologie (spontane fracturen).

Ongecontroleerde val aan laterale zijde met heupfractuur heeft een hoge morbiditeit en mortaliteit. 75% van de heupfracturen komt voor bij vrouwen. Heup# boven de 85 jaar à 80% mortaliteit binnen 1 jaar. Bij mensen boven de 55 is de mortaliteit binnen 1 jaar 25%, en 40% blijvende invaliditeit.

Morbiditeit / mortaliteit bij heupfractuur wordt veroorzaakt door met name trombosebeen evt. leidend tot longembolie (DVT). Andere morbiditeiten zijn decubitus en pneumonieën. Alle etiologische aspecten van de mortaliteit van heupfracturen zijn terug te voeren tot lange bedlegerigheid! Om deze reden moeten de volgende acties worden ondernomen:
  1. 1. Snel mobiliseren
  2. 2. Minimaliseren van morbiditeit
  3. 3. Streven naar optimaal functioneel resultaat


Heupfracturen:
- Acetabulum #
- Pipkin #
- Epiphysuilyse caput femoris #
- Mediale collum #
- Pertrochantere femur #
- Subtrochantere femur #
- Trochanter #

external image placeholder?w=200&h=117
external image placeholder?w=200&h=177Mediale collum # zijn mediaal gelegen van het kapsel – de doorbloeding is mogelijk verstoord.


Bij pertrochantere femur # is er sprake van een fractuur ter hoogte van het trochantor complex, met name instabiliteit is hierbij een issue.

external image placeholder?w=200&h=102
Bij subtrochantere femur # is er een fractuur onder het trochantor complex. Hierbij is eveneens instabiliteit een groot probleem.





Een gereponeerde (met schroef) mediale collum #is relatief stabiel. Het klinisch beeld van een mediale collum # is een val op de heup, waarna het been in exorotatie staat – door overmaat aan exorotatoren ten opzichte van de endorotatoren. Het kan gepaard gaan met pijn in de heup en referred pain in de knie. Mediale collum fracturen worden geclassificeerd volgens de Garden classificatie:
- external image placeholder?w=200&h=198Garden I = caput femoris inclavering in de hals – hoeven niet per definitie te worden geopereerd. Eventueel conservatieve behandeling.
- Garden II = fysiologisch anatomische stand van de caput femoris – is instabieler dan Garden II. Kopsparende operatie gewenst.
- Garden III = dislocatie met 50% botcontact, meestal varus afwijking
- Garden IV = volledige dislocatie van caput femoris
èGIII / GIV onder 75 j kopsparende therapie, boven 75 j volledige prothese









Bij de Pauwels classificatie van de mediale collum fracturen wordt er gekeken naar de hoek die de caput femoris met de hals maakt.
external image placeholder?w=250&h=118

Behandeling van de mediale collum fractuur:
- Kophals prothese / THP
- Dynamische heupschroef (DHS)
- Gecanulleerde schroeven

De keuze van behandeling is afhankelijk van
- Leeftijd (cave – kopnecrose)
- Mate van dislocatie
- Co-morbiditeit
- Behoefte directe belastbaarheid
- Mate van coxarthrose

Kophalsprothese = hemi-arthroplastiek – benadering in zijligging van trochanter major. Benadering van de caput femoris door te prepareren, waarna de kop wordt gerecesseerd. Met een rasp wordt de mergholte uitgezaagd. In de holte wordt met cement de prothesesteel van de caput femoris geplaatst. Vervolgens wordt de kop in het acetabelum geplaatst.

DHS – dynamische heupschroef is een kopsparende behandeling. Het aangedane been wordt in tractie gehouden en wat endorotatie, waardoor de kop anatomisch staat van de hals. De schroef wordt geplaatst via een incisie aan de laterale zijde. Onder de inclinatiehoek van 135 graden wordt een K-draad geplaatst, wat de guide wire van de schroef wordt. De schroef wordt gefixeerd aan een plaat, die eveneens is gefixeerd met twee schroeven in de schacht van het femur. Zo kan de schroef wel roteren, maar niet verplaatsen.

Gecanuleerde schroeven worden zonder plaat, maar met 3 losse parallel geplaatste schroeven geplaatst. Zo ontstaat er ook een dynamische fixatie van de caput femoris.

Extracapsulaire heupfracturen zijn fracturen die buiten het kapsel gelokaliseerd zijn. Bij deze fracturen is met name de stabiliteit van de fracturen van belang. Behandeling van extracapsulaire fracturen:
- Gamma-nail
- PFN
èIntramedullaire fixatie (bij instabiele fractuur)
- DHS alleen indien relatief stabiele fractuur en het trochanter minor intact is.

De Gamma-nail wordt percutaan ingebracht, craniaal van trochanter major wordt een incisie gemaakt en wordt de tip van de trochanter major bereikt. In de femur schacht wordt een holte geboord, waarin de pen wordt geplaatst. Wanneer de pen de goede diepte heeft worden de collumschroeven ingebracht. Distaal wordt de pen gefixeerd door een schroef in de femur schacht.

Subtrochantere femur # zijn onder het trochantere complex gelegen. Hierbij wordt een intramedullaire penfixatie toegepast. Het komt overeen met een gamma-nail, alleen is de pen langer.



HC.7 Onderbeenfractuur en weke delen letsel

In dit hoorcollege leer je de indeling en behandelmogelijkheden van een
onderbeen met een fractuur en weke delen letsel. Kan het been behouden worden
of is een amputatie de beste oplossing? En hoe kan het weke delen defect gesloten
worden?
Een fractuur van het onderbeen kan ontstaan door inwerking van grote krachten.
Deze krachten worden uitgeoefend op de weke delen, die hierdoor ook schade
oplopen. De huid kan gesloten blijven of zijn barrièrefunctie verliezen.
Je leert dat de indeling in verschillende graden van open fracturen is gerelateerd
aan de schade aan de weke delen. Als een been behouden kan worden is sluiting
van het weke delen defect essentieel: hoe groter het defect, des te uitgebreider de
reconstructie. Aan de hand van enkele voorbeelden leer je de reconstructieve
ladder kennen.

Onderbeenletsel met weke delen schade moet multidisciplinair behandeld worden vanaf het moment van binnenkomst.

De meest gebruikte classificatie is de Gustilo classificatie
1) Open fractuur met wond < 1 cm
2) Open fractuur met wond > 1 cm
3) Open fractuur met extensieve weke delen schade
a) Met adequate weke delen herstel
b) Met weke delen verlies en periostale stripping en uitstekend bot
c) Met arteriële beschadiging, waarvoor behandeling nodig

Mechanismen in de wond:
- Hypoxie
- Acidose
- Vaatdoorlaatbaarheid
- Oedeem
- Verhoogde druk
- Constrictie

Acute wond: 1-5 dagen
Subacute wond: 1-6 weken
Chronische wond: > weken

Reconstructie geeft in de
- Acute fase in 6 maanden botgenezing, met 2 % infectie
- Subacute fase in 12 maanden botgenezing, met 29% infectie
- Chronische fase in 29 maanden botgenezing, met 14% infectie.

Weke delen bedekking moet zo snel mogelijk plaatsvinden (zorgen voor bescherming van infectie en zorgen voor botgenezing) – in ieder geval binnen 2 weken.

Reconstructie trap:
- Weke delen bedekken
- Uitgestelde primaire sluiting
- Huidtransplantaat
- Gesteelde spierlap & huidtransplantaat
- Vrij gevasculariseerde uit:
  • o Huid- spierlap / Spierlap / Botlap
Protocol bij dergelijke onderbeen trauma:
  1. 1. Evaluatie, débridement en stabilisatie
  2. 2. Wondverzorging
  3. 3. Weke delenbedekking
  4. 4. Botreconstructie

Timing van aanvullend onderzoek:
- Met name conventioneel Angiogram (geen CT-angio of MR-angio) OP INDICATIE
- Bepalen aansluit mogelijkheden vrije lap
- Zsm na fixatie
- Bij één-vats onderbeen End-to-Side anastomose nog steeds een optie

Lichamelijk onderzoek, weke delen defect, en keuze lap
- Proximale 1/3e van tibia – gastrocnemius
- Middelste 1/3e van tibia – soleus
- Distale 1/3e van tibia – free lap: LD, gracilis, rectus abd

n. tibialis: hiel en voetzool
n. surale: laterale zijkant van voet
n. peroneus: tussen grote teen en tweede teen – belangrijk bij compartimentensyndroom
n. saphenus



Conclusie
Ernstige letsels onderste extremiteit met vaatletsel, met intacte nervus Tibialis: reconstructie te overwegen. Bij letsel nervus Tibialis: voorkeur amputatie. Behandeling is Multidisciplinair.




PD.8 Gecompliceerde letsels van het onderbeen

Patiënten met gecompliceerde letsels van het onderbeen vormen om meerdere
redenen een belangrijke groep. Een patiënt die in het verleden zo’n ernstig letsel
van het onderbeen heeft gehad, wordt aan je gepresenteerd. Zo krijg je een goed
beeld van alle aspecten die een rol spelen bij de opvang, de diagnostiek, de
multidisciplinaire behandeling, potentiële complicaties en de socio-economische
aspecten. Leeftijd van patiënt, mate van weke delen schade, gecompromitteerde
neuro-vasculaire status en type fractuur in combinatie met overige letsels bepalen
in belangrijke mate de prognose. Je leert welke diagnostiek essentieel is bij deze
complexe letsels en je leert de meest gangbare classificaties van weke delen en
ossale letsels. De betrokkenheid van meerdere disciplines waaronder plastische
chirurgie, (orthopedische) traumatologie, revalidatiegeneeskunde, eventueel
vaatchirurgie en medische microbiologie wordt benadrukt.

Cominuted fracture = meervoudige / verbrijzingsfractuur.

Het onderbeen is problematisch qua grote letsels. Het heeft ventraal en mediaal weinig tot geen spiermanchet. Kwetsbare huid door veneuze insufficiëntie, zwaartekracht speelt in het nadeel. Vaak betrokken bij indirect en direct letsel.

Centrale spongiosaplastiek – open verbinding tussen tibia en fibula, boven en onder de pseudoarthrose. Zo wordt botaanmaak gestimuleerd, waardoor een been weer belastbaar gemaakt kan worden wanneer de botsynthese slecht was.

Kwetsbare arteriële vaatvoorziening van de tibia, risico op delayed Union / pseudarthrose is aanzienlijk bij beschadiging – met name bij cruris fractuur.

Het onderbeen bestaat uit 4 compartimenten, waarvan de achterste alleen de oppervlakkige kuitspier bevat zonder neurovasculaire structuur.

external image placeholder?w=468&h=206

Débridement = het verwijderen van viezigheid / dood weefsel uit een wond.
- Infectie kan binnen 48 uur worden voorkomen.



Thema 2C.1 Week 3 Inflammatoire aandoeningen



HC.1 Pijnmechanismen en medicatie bij inflammatoire aandoeningen

Het belangrijkste klinische symptoom bij vrijwel alle aandoeningen van het
bewegingsapparaat is pijn. Pijn is hierdoor een belangrijke veroorzaker van
morbiditeit, handicap en socio-economische kosten.
Pijnklachten van het bewegingsapparaat zijn onder te verdelen in verschillende
mechanismen, te weten: nociceptieve pijn (bij weefselbeschadiging) en
neuropathische pijn (waarbij het perifere zenuwstelsel een rol speelt bij het
bewerken van nociceptieve informatie). Verder spelen cognitieve- en
gedragsmechanismen een rol, evenals omgevingsfactoren. Bij inflammatoire
gewrichtspijn is vooral de nociceptieve pijn van belang. Gewrichten en spieren
bevatten nociceptieve receptoren op afferente zenuwvezels. Deze nociceptoren
worden geactiveerd door de chemische producten van weefselbeschadiging en
genereren signalen die worden doorgegeven aan de gemyeliniseerde Ad vezels en
niet-gemyeliniseerde C vezels, respectievelijk verantwoordelijk voor korte, scherpe
pijn en langdurige, doffe, diepe pijn. Autacoiden zoals bradykinine, serotonine en
prostaglandines spelen een rol bij het ontstaan en de voortgeleiding van
pijnprikkels. De meeste analgetica (non-steroidal anti-inflammatory drugs,
NSAIDS) zijn remmers van het enzym prostaglandine-synthetase, dat ook wel
bekend staat als cyclooxygenase (COX). Remming van dit enzym heeft zowel een
analgetisch als ook een antipyretisch en anti-inflammatoir effect. Op dit moment
zijn er minstens 2 subtypes van COX bekend (COX-1 en COX-2). Met name het
induceerbare COX-2 speelt een belangrijke rol bij het ontstaan van de
inflammatoire respons die pijn tot gevolg heeft. Analgetica zouden dus vooral dit
enzym moeten remmen, en niet het constitutieve enzym COX-1, dat betrokken is
bij de thromboxaan synthese en de beschermende prostaglandines (PGE2, PGI2) in
de maag. In dit college leer je aan de hand van een casus het werkingsmechanisme
en de bijwerkingen van de verschillende analgetica.

Pijn:
- Vervelende sensatie in een deel van het lichaam
- Geassocieerd met vermijdend gedrag en stressrespons
- Belangrijkste klinische symptoom van muscoloskeletale aandoeningen
- Levert belangrijke bijdrage aan de morbiditeit, functionele beperking en socio-economische kosten van reumatische ziekten.

Pijn in het bewegingsapparaat:
- Nociceptief (pijn ontstaan door weefselbeschadiging)
- Neuropathisch (zenuwstelsel)
- Cognitieve factoren, gedragsmechanismen, omgevingsfactoren

Perifere gevoelszenuw (sensore afferente neuronen):
- A-beta: grootste diameter vezels, maximale respons bij lichte druk of beweging, geen pijn
- A-delta: gemyeliniseerde kleine diameter vezels
- C-vezels: ongemyeliniseerde kleine diameter cezels
A-delta en C-vezels liggen in de huid, diepe somatische en viscerale structuren. Maximale respons bij pijnstimuli: nociceptoren of pijnreceptoren.

A-delta vezels: directe, scherpe en prikkende pijn
C-vezels: langdurige, diepe en doffe pijn.

Pijn bij inflammatoire gewrichtsaandoeningen is nociceptieve pijn. Het mechanisme van pijn bij reumatoïde artritis:
Synovitis / weefselschade à ontstekingsmediatoren à sensitizatie à activering nociceptoren à A-delta en C-vezels à ruggenmerg (spinale neuronen) à spinothalamische tractus à thalamus à somatosensore cortex à PIJN

Nociceptoren in gewrichten, botten en spieren:
- Gewrichtskapsel: C-vezels
- Ligamenten: A-delta vezels
- Synovium: C-vezels
- Kraakbeen: geen receptoren
- Bot: onduidelijk, waarschijnlijk wel nociceptieve innervatie
- Spier: A-delta en C-vezels

Sensitizatie: door intense, herhaalde of langdurige stimuli in aanwezigheid van ontstoken of beschadigd weefsel:
- Verlaging van activeringsdrempel van afferente nociceptoren
- Verhoogde vuurfrequentie voor alle stimulus intensiteiten
Bijdrage door ontstekingsmediatoren (bradykinine, prostaglandines, leukotrienen).
Klinisch belangrijk proces: in gesensitizeerde weefsels leiden onschadelijke stimuli tot pijn (bv: zonnebrand, bewegingspijn bij artritis).

Prostaglandines spelen de meest belangrijke rol in activering en sensitizatie van afferente vezels in gewrichten. Prostaglandine synthetase remmers (COX-remmers) verminderen de spontane of door beweging geluxeerde activering van nociceptoren.

Leukotrienen – sensitizeren nociceptoren bij mens en dier.

Bradykinine, serotonine en histamine hebben een kortdurende activering van afferente nociceptoren.

Bradykinine en serotonine werken synergistisch. Ze verhogen de gevoeligheid van gewrichtsreceptoren voor mechanische stimuli.

Substance P stimuleert het vrijkomen van prostaglandine uit synoviale cellen.

CONCLUSIE
- external image placeholder?w=231&h=229Pijn is een belangrijk symptoom bij aandoeningen van het bewegingsapparaat.
- Bij inflammatoire aandoeningen: nociceptieve pijn.
- Onder invloed van ontstekingsmediatoren is er een verhoogde gevoeligheid van pijnreceptoren (nociceptoren) in de gewrichten, voor normale stimuli.
- A-delta vezels en C-vezels spelen een belangrijke rol bij nociceptie en pijnprikkelgeleiding.

Pijnbestrijding kan middels:
- Opïoiden
- Corticosteroïden
- NSAID’s: prostaglandine-synthetase remmers

Werking van corticosteroïden: remming van omzetting van fosfolipide naar arachidonzuur.
COX-remmers kunnen de ontstekingsreactie en pijn remmen door COX-2 te remmen. Hierdoor worden: macrofagen, synoviocyten en endotheelcellen geremd in inflammatoire werking.

COX-1 blokkade remt maag, darmen, nieren en bloedplaatjes (Thx).

Bij lage dosering COX-remmers is er alleen COX-1 effect. Bij hoge dosering wordt er pas COX-2 remming en dus ontstekingsremming en pijn verlichting behaald.

Problematiek van de NSAID’s: prostaglandines beschermen de maagwand, door verhoogde muceuze dikte, verlaagde pH gradiënt, bicarbonaat secretie en mucosale bloedstroom te bevorderen. Dit wordt geremd door NSAID’s wat leidt tot maagerosies / maagzweren bij langdurig gebruik.

Celecoxib is een selectieve COX-2 remmer.



HC.2 Kristalartropathie

Onder jicht verstaat men een heterogene groep van ziektebeelden, die veroorzaakt
worden door het neerslaan van urinezuur in weefsels en door oververzadiging van
urinezuur in de extracellulaire vloeistof. De klinische manifestaties bestaan uit
recidiverende aanvallen van artritis en peri-artritis, het neerslaan van urinezuur in
gewrichten en weke delen (tophi), de vorming van urinezuur stenen in de
urinewegen en het ontstaan van interstitiële nefropathie met verminderde
nierfunctie. De aanvallen van artritis worden gekenmerkt door een acuut, heftig
beloop. Aan de hand van deze patiëntendemonstratie leer je hoe je de diagnose
jicht artritis kan bevestigen door het aantonen van urinezuurkristallen in
gewrichtsvloeistof of in topheus materiaal uit weefsels. Na afloop van de
patiëntendemonstratie kun je de twee verschillende behandelwijzen beschrijven.
De acute behandeling van een jicht artritis berust op NSAID’s of colchicine. Bij
recidiverende jicht artritiden of tophi is behandeling met urinezuurverlagende
medicatie geïndiceerd afhankelijk van het onderliggend mechanisme waardoor de
hyperuricemie is ontstaan.
In deze patiëntendemonstratie bestudeer je eveneens een andere vorm van artritis
die kan ontstaan door het neerslaan van calciumpyrofosfaat (CPPD) kristallen in
het gewricht. Deze artritis is nauwelijks te onderscheiden van jicht artritis en
wordt derhalve ook wel pseudojicht genoemd. Ook bij deze vorm van artritis wordt
de definitieve diagnose gesteld door het aantonen van CPPD kristallen in de
gewrichtsvloeistof. Soms worden afwijkingen (verkalkingen in het
gewrichtskraakbeen) gezien op de röntgenfoto van het betreffende gewricht, dit
wordt chondrocalcinose genoemd. De behandeling van de acute aanval bestaat uit
NSAID’s of colchicine, eventueel aangevuld met een intra articulaire steroïd
injectie.

Leerdoelen:
- Klinisch beeld, oorzaken en pathogenese van jicht beschrijven.
- Behandeling van acute jicht en chronische jicht benoemen
- Klinisch beeld, oorzaken en pathogenese van pseudo-jicht beschrijven
- Verschil tussen jicht en pseudo-jicht benoemen.

Jicht = artritis urica. Het is een klinisch syndroom veroorzaakt door een ontstekingsreactie op uraatkristallen. Prevalentie: mannen 0,5 – 2,8 %; vrouwen: 0,1-0,6 %. Er zijn verschillende stadia in dit proces:
  1. 1. Asymptomatische hyperuricaemie (geen jicht)
  2. 2. Acute jicht (meestal mono-artritis)
  3. 3. Chronische jicht (meestal polyarticulair)

Jicht ontstaat dus door een te hoog urinezuur in het bloed. Normaliter komt er een deel van het urinezuur met de voeding mee, een deel wordt zelf geproduceerd (afbraak product van urinezuur – uraatkristallen) door het lichaam en daarna wordt het via de nieren en 1/3 via het maag/darm kanaal uitgescheiden.

Uraatkristallen veroorzaken een ontstekingsreactie:
- Vrijkomen van uraatkristallen uit de subsynoviale weefsels in het gewricht
- Fagocytose van de uraatkristallen door granulocyten
- “doden” van uraatkristallen mislukt, waardoor fagolysosoom openbreekt en lysis van de granulocyt optreedt
- Ontstekingsreactie

Het klinisch beeld van een acute jichtaanval is 90% van de gevallen een monoarticulaire aanval, waarbij met name de volgende gewrichten zijn aangedaan:
- MTP I
- Wreef
- Enkels
- Knieën
- Polsen
Cave: bursa olecrani / DIP met Heberder – moeilijk te herkennen bij artrose patiënten.

Symptomen bij een acute jicht aanval:
- Koorts tot 40 graden C
- Leukocytose
- Verhoogd CRP
- Verhoogd BSE
- Urinezuurconcentratie in serum soms verlaagd
- Self-limiting

Het klinisch beeld van chronische jicht is chronische artritis, polyarticulair, met tophi. Progressieve gewrichtsdestructie leidt tot handicap.

De belangrijkste DD die moet worden uitgesloten bij verdenking op jicht is een bacteriële infectie van het gewricht. Om de diagnose jicht te stellen moet er gekeken worden naar:
- Klinisch beeld
- Aantonen van uraatkristallen in gewricht of tophus (septische artritis uitsluiten) door gewricht aan te prikken
  • o Geel / blauwe kristallen
- Serumurinezuur – in acute fase niet zinvol
- Röntgenonderzoek – in acute fase niet zinvol

Oorzaken van hyperuricaemie zijn:
- Verminderde renale excretie
- Overproductie urinezuur

Oorzaken van verminderde secretie (90%) kunnen zijn:
- Nierinsufficiëntie
- Medicatie (diuretica, ciclosporine, tuberculostatica)
- Alcohol abusus
- Hypothyreoïdie / hyperparathyreoïdie
- Acidose
- Idiopathisch

Oorzaken van verhoogde productie (10%) zijn:
- Aangeboren enzymdefecten
- Behandeling van myeloproliferatieve maligniteiten
- Purinerijk dieet
- Alcohol abusus (rode wijn en bier)
- Idiopathisch

Behandeling van een acute jichtaanval is rust met ijspakkingen. NSAID’s of prednisolon kan in stootkuur worden gegeven. Colchicine remt de fagocytose van de kristallen: 2-3 dd 0,5 mg. Intra-articulaire corticosteroïden kunnen ook worden gebruikt – wanneer geen werking vorige.

Urinezuurverlagende therapie kan door middel van Allopurinol (eerste keus middel) of Benzbromaron. Indicaties voor urinezuurverlagende therapie zijn:
- Meer dan 3 aanvallen per jaar
- Tophi
- Chronische jicht

Allopurinol remt de productie van urinezuur. Contra-indicaties zijn: overgevoeligheid, acute jicht aanval, slechte nierfunctie. Bijwerkingen zijn overgevoeligheidsreacties, hematologische reacties, exfoliatieve dermatitis. Interacties: azathioprine (moet verminderd worden).

Benzbromaron bevordert uitscheiding van urinezuur via nieren. Indicatie: indien allopurinol niet verdragen wordt of niet werkzaam is. Goede therapie bij low-secretors. Contra-indicatie: uraatstenen, kretinineklaring < 50 mL/min, acute jichtaanval. Bijwerkingen zijn diarree, allergische reactie. Interactie met: pyrazinamide, orale anti-coagulamtia.

Tijdens het eerste half jaar van therapie met urinezuurverlagende middelen wordt er een toename gezien in de frequentie van jichtaanvallen. Er moet met lage dosis begonnen worden om deze toename binnen de perken te houden, en de dosis allopurinol moet worden aangepast aan de lever en nierfunctie. De urinezuurverlagende middelen moeten worden gecombineerd worden met colchcine en eventueel met NSAID’s.

Pseudojicht is een acute artritis op basis van calciumpyrofosfaatkristallen. Het komt het meest frequent voor bij bejaarde vrouwen. Vaak bij een pre-exsitente artrose / chondrocalcinose. Provocerende factor: lichamelijke stress. Minder vaak: chronische artropathie.

De pathofysiologie van pseudojicht: productie van anorganisch pyrofosfaat door energie-producerende reacties in het lichaam. Pyrofosfaat wordt door fosfatasen omgezet tot ionen. Soms slaat pyrofosfaat neer als een onoplosbaar calciumzout (calciumpyrofosfaat) à vooral in het geval van kraakbeenafwijkingen. Bij trauma of lichamelijke stress komen de op kraakbeen neergeslagen kristallen vrij in het gewricht door ‘shedding’ wat leidt tot artritis.

Chondrocalcinose is NIET per definitie pseudojicht. Het is een radiodiagnsotische bevinding. Er zijn zichtbare deposities van calciumzout in of op intra-articulair kraakbeen. Komt vaker voor bij toenemede leeftijd.

Het klinisch beeld van pseudojicht is in 90% een monoartitis. Klinisch gezien kan het niet worden onderscheiden van jicht. Het enige verschil is dat pseudojicht vaker in de pols, knieën, schouders en ellebogen gezien.

De diagnose wordt gesteld op basis van:
- Klinisch beeld
- Aantonen van calciumpyrofosfaat kristallen in punctaat
  • o Gele kleur
- Röntgenonderzoek (chondrocalcinose)

De behandeling van pseudojicht is: rust, ijsapplicatie, NSAID/prednisolon, colchicine, i.a. injectie met steroïden wanneer niet anders kan. Nb: asymptomatische chondrocalciunose hoeft niet behandeld te worden.

Samenvatting:
§ Jicht is een artritis op basis van urinezuurkristallen.
§ Een verhoogd urinezuur wordt oa veroorzaakt door alcohol gebruik,
diuretica, verminderde nierfunctie en verhoogde celafbraak.
§ Er is een verschil in de behandeling van acute jicht en chronische jicht.
§ Pseudojicht is een artritis op basis van calciumpyrofosfaat kristallen.
§ Pseudojicht is gerelateerd aan artrose en oudere leeftijd.
§ Jicht, pseudojicht en septische artritis zijn klinisch moeilijk te
differentieren






HC.4 Osteomyelitis en spondylodicitus

Van de patiëntendemonstratie Gecompliceerde letsels van het onderbeen uit week
twee weet je dat het voorkómen van infectie één van de belangrijkste doelen van
behandeling van gecompliceerde fracturen is. Toch is infectie niet altijd te
vermijden en kan osteomyelitis het gevolg zijn. Andere patiëntengroepen die met
dit ziektebeeld te maken kunnen krijgen zijn b.v. patiënten die een gestoorde
afweer hebben, een sepsis doormaken, chronische ulcera hebben of lijden aan
diabetes mellitus. In oorlogsgebieden, gebieden waar grote stromen vluchtelingen
samenkomen en in derde wereldlanden komt bottuberculose regelmatig voor.
Vroeger gold het adagium “once an osteomyelitis, always an osteomyelitis”. Dit
geeft aan dat de behandeling van een botontsteking voor het tijdperk van de
antibiotica moeizaam was. Amputatie was vaak de enige manier om een patiënt
definitief van zijn onsteking te genezen. Tegenwooordig hebben we gelukkig wat
meer mogelijkheden in ons behandelingsarmamentarium.
In dit college maak je kennis met de ontstaansmechanismen, diagnostische en
therapeutische methoden van osteomyelitis en spondylodiscitis. Vooruitlopend op
het hoorcollege Leven met gewrichtsendoprothesen in week 4 leer.

Een osteomyelitis is een ontstekingsreactie van het gehele bot (beenmerg, periost en endost) door een infectie met een micro-organisme.

Etiologie van osteomyelitis: indirecte route – vanuit een focus ergens in het lichaam worden micro-organisme langs hematogene of lymfogene weg naar het bot gevoerd.
Directe route – het micro-organisme wordt in het bot gebracht door een verwonding, punctie of een operatie of infectieverspreiding per continuïtatem vanuit bv decubitus of weke delen abces.

Hematogene osteomyelitis: binnendringende bacteriën nestelen zich in de Haverse-kanalen. Bacteriën ontsnappen aan het immuunsysteem:
- Ze hechten zich aan beschadigd bot (“locus minoris resistentiae”)
- Dringen binnen in osteoblasten en blijven daar
- Vormen een coating (glycocalyx)
- Hierna treedt chemotaxis polymorfnucleaire leukocyten
- Door de ontstekingsreactie – interstitieel oedeem
- Bloedvaten worden dichtgedrukt
- Er ontstaat een zone van necrotisch bot
Het lichaam probeert dit proces gelokaliseerd te houden door afkapseling – abcedering. In de omgeving van het proces is er stimulatie van primitieve mesenchymale cellen. Deze cellen worden aangezet tot vorming van reactief bot om het proces verder te isoleren.
Ontsteking kan zich desondanks uitbreiden en subperiostaal doorbreken. Vorming van subperiostaal abces kan hierna plaatsvinden. Het periost reageert met vorming van nieuw bot rondom (involucrum). Sekwestervorming treedt op door onvoldoende vascularisatie. Het involucrum kan op zijn beurt ook weer doorbreken, wat leidt tot een weke delen abces en uiteindelijk een fistel kan veroorzaken.

Histologie van acute osteomyelitis:
- Micro-organismen
- Infiltraten van neutrofielen
- Trombosering en stuwing van bloedvaatjes
Chronische myelitis:
- Necrotisch bot (afwezigheid van osteocyten)
- Granulatie- en fibreus weefsel vervangt bot

Diagnostiek van osteomyelitis:
- Koorts
- Verhoogde BSE, CRP, leukocytose met linksverschuiving
- Lokale pijn
- De eerste twee weken nog geen afwijkingen op de conventionele röntgenfoto
- Technetiumdifosfonaat skeletscintigrafie geeft een “hot-spot” weer
- Later lokale infectieverschijnselen: roodheid, zwelling en warmte

Radiologische afwijkingen die kunnen bestaan bij een beeld van osteomyelitis zijn: holtevorming, subperiostale beenvorming, bij langer bestaande gevallen sekwesters en sclerose. Fistulografie – onderzoek van pus uit fistel. Bacteriologische kweken tonen vaak mengflora. In mengflora slechts in 50% van de gevallen de verwekker aantoonbaar.

In meer dan 50% van de gevallen gaat het bij volwassenen om een staphylococcus aureus infectie. Bij drugsgebruikers is er vaker een serratia marcescens en Candida albicans infectie.

Verwekkers van osteomyelitis bij volwassenen zijn: corynebacterium, pnicillinase-producerende S. aureus, MRSA, vancomycine resistente enterokokken

Bij ernstige letsels aan botten en weke delen: Clostridum welchii en Cl. Tetani.

Behandeling osteomyelitis:
- Na afname bloedkweken en evt punctie aangedane gebied
- Breedspectrumantibioticum in hoge dosering
- Aanpassen antibioticum onder behoud van gevoeliheidsspectrum
- Langdurige AB, radiologische en bloedchemische controles
- Bij abcedering of sekwesters chirurgisch ingrijpen

Een geïnfecteerde gewrichtsprothese is eigenlijk een infectie van een gewricht. Wat behandeling betreft kunnen ze echter beter beschouwd worden als een osteomyelitis. Micro-organismen adherent aan vreemd lichaam materiaal.
Ze ontstaan meestal intra-operatief of in de vroege postoperatieve fase door bv wondinfectie. Hematogeen of directe inoculatie zijn oorzaken die minder voorkomen.

Kliniek van geïnfecteerde gewrichtsprothese:
- Soms acuut met koorts, pijn en lokale tekenen van ontsteking
- S. aureus, S. pyogenes en enterobacter
Bij laag virulente micro-organismen blijft de infectie langdurig bestaan. Coagulase negatieve staphylococcen en difteroïden. Worden pas ontdekt bij prothese loslating!

De diagnose geïnfecteerde gewrichtsprothese wordt gesteld op basis van:
- Punctie gewricht voor kweek en Gram preparaat
- BSE, CRP
- Kweek

Behandeling: bij vroege infectie is uitgebreid spoelen van het gewricht en i.v. antibiotica nog mogelijk. Rifampicine en ciprofloxacine 3-6 mnden soms succesvol bij staphylococcen infecties. Meestal moet de prothese verwijderd worden, locaal gentamycinekralen en i.v. antibiotica voor 4-6 weken.



Thema 2C.1 Week 4 Degeneratieve gewrichtsaandoeningen



HC.1 Artrose

Epidemilogisch gezien zijn de cervicale wervelkolom en het CMC1 gewricht het meest frequent aangedaan met artrose.

Definitie artrose: een aandoening van het gewricht waarbije sprake is van:
- Degeneratie van het gewrichtskraakbeen
- Beperkte intra-articulaire ontsteking zich uitend in synovitis
- Veranderingen van het subchondrale bot

Artrose is een complex syndroom dat in feite de uitkomst is van verschillende factoren die het gewricht aantasten, uiteindelijk leidend tot:
- Afname van kraakbeendikte,
- Sclerose van bot (botverdichting)
- Vorming van osteofyten (botuitsteeksel aan randen gewrichtsplaat – inadequate reapratie)
- Vorming van cysten in subchondrale botplaat (detritis cyste – bestaand uit afvalproducten van artroseproces in het gewricht)
- Verandering synoviale vloeistof samenstelling (gebrek aan hyluronzuur – injectie therapie)

Artrose is een van de belangrijkste oorzaken van chronische klachten. De prevalentie van het ontstaan van symptomatische knie artrose is 13% > 60 jaar. De prevalentie zal toenemen met vergrijzing van de bevolking. Vooral heupen, knieën, vingers, CWK en LSWK.

De oorzaak van artrose is grotendeels onbekend. Er zijn multipele factoren die bij het ontstaan betrokken zijn: mechanische factoren (bv scheefstand / fracturen), biochemische factoren, genetische factoren.

Kraakbeen bestaat uit een extracellulaire matrix geproduceerd door chondrocyten. Er zijn geen bloedvaten en zenuwen in kraakbeen. Door het ontbreken van bloedvaten is er een lage O2 spanning: 1-7%. Kraakbeencellen gebruiken dan ook anaerobe glycolyse. Net als bij het bot zijn de mechanische eigenschappen bepaald door de ECM en niet door de cellen. Chondrocyten spelen de centrale rol bij opbouw en afbraak van kraakbeen (anabolisme-katabolisme).

Het hyalien kraakbeen bestaat voor 99% uit ECM en 1% uit chrondrocyten. ECM is opgebouwd uit:
- 80% water
- 12% collageen
- 6% GAG’s
Hyalien kraakbeen moet zorgen voor oppervlakte zonder wrijving, kunnen vervormen zonder beschadiging, de druk en piekbelastingen kunnen doorgeleiden naar het onderliggend bot en voeding verzorgen voor kraakbeen cellen. Het hyalien kraakbeen bestaat uit verschillende lagen:
- Oppervlakkige laag
- Overgangslaag
- Diepe laag
- Verkalkte laag
- Subchondrale laag
Hoe dieper in het kraakbeen, des te stijver wordt het kraakbeen.
Kraakbeen is slecht bestand tegen schuifkrachten, in tegen stelling tot verticale krachten.

Een groot verschil tussen bot en kraakbeen is onder andere de collageenhuishouding. In bot alleen type I en type II collageen.

Klachten bij artrose zijn heel wisselend, maar zijn met name pijn en stijfheid. Voorbeelden zijn:
- pijn toenemend bij belasting en afnemend in rust.
- Nachtpijn
- Startstijfheid
- Bewegingsbeperking
- Zwelling gewricht
- Crepitatie
- Meestal oudere patiënt
- Geen systemische klachten

Pijn staat centraal bij artrose. Wanneer een patiënt met gewrichtspijn klachten komt moet gelet worden op:
- Pijn alleen in gewricht?
- Andere factoren (psychosociaal en werkgerelateerd) spelen een rol
- Flinke discrepantie tussen pijn en röntgenfote
- Niet alle pijn is artrose: bursitis, tendinitis, meniscusletsel, etc
- Pijn alleen is geen reden voor operatie
Lichamelijk onderzoek is belangrijk, er moet gekeken worden naar:
- Stand gewricht (alignment)
- Vochtvorming (hydrops of kapselzwelling)
- Bewegingsuitslag
- Crepitatie
- Atrofie musculatuur
- Instabiliteit (defect laxiteit – speling op ligament door verminderde kraakbeenlaag)

Beeldend onderzoek naar artrose: röntgenafwijkingen die kunnen worden gevonden
- Gewrichtsspleetversmalling (kraakbeen laag is verdund)
- Osteofytvorming
- Cystevorming
- Sclerose
- Deformiteit
- (standsverandering)

Risicofactoren voor het ontwikkelen van artrose zijn:
- Intrinsieke risicofactoren
  • o Leeftijd
  • o Genetisch
  • o Geslacht
- Extrinsieke risico factoren
  • o Kraakbeendefecten
  • o Obesitas, microtraimata
  • o Malalignment, hyperlaxiteit

De behandelingsmethode moet van eenvoudig naar complex worden uitgevoerd. Conservatieve maatregelen: fysiotherapie / spierversterkende oefeningen / coördinatie oefeningen. Behandeling moet rustig worden opgebouwd (bv beginnen met gebruik van een stok), de tijd werkt in het voordeel van patiënt en arts. Slechts een relatief klein deel van de patiënten moet intensiever worden behandeld. De milde ontstekingsreactie kan medicamenteus worden geremd. Een brace kan ook tijdelijk verlichting bieden. Daarna wordt er pas naar invasieve chirurgische behandeling toegepast.

Behandelingsmogelijkheden:
- Niet medicamenteus (loopstok / brace)
- Medicamenteus (paracetamol / ontstekingsremmers)
- Operatief
  • o Arthroscopie – spoelen (tijdelijke oplossing)
  • o Osteotomie – bij jonge mensen
  • o Arthrodese – vastzetten gewricht
  • o Arthroplastiek
  • o Cel-transplantatie – bij lokale problemen

Conservatieve behandeling niet-medicamenteus:
- Uitleg en geruststelling
- Activeren maar niet overbelasten: bv fietsen ipv wandelen
- Loopmiddelen – bv wandelstok
- Oefenen: ivm atrofie spieren en beweeglijkheid
- Gewrichtsreductie
- Brace
Medicamenteuze behandeling:
- Paracetamol
- NSAID
- Intra-articulair corticosteroiden
  • o Weinig frequent, cave: infectie, niet bij jonge mensen
- Hyaluronzuurinjecties: effectief?
- Glucosaminen: effectief?

Invasieve behandeling moet worden gestart wanneer:
- Ernstige klachten (forse beperking ADL + objectivering)
- Risico operatie en de te verwachten uitkomst positief
- Verwachtingen van patiënt naar waarheid
- Lange termijnresultaten positief (afhankelijk van leeftijd, gezondheid, gewicht, activiteitenpatroon).
Mogelijke operaties zijn:
- Arthroscopie – effectiviteit is niet bewezen!
- Arthordese – effectieve pijnbestrijding, maar heft functie gewricht op
  • o Meest toegepast in MTP1, bovenste en onderste sprongewricht en pols
  • o Met name bij posttraumatische artrose bij jonge patiënten
- Osteotomie = standsverandering van bot, doorzagen of doorbeitelen van het bot en vastzetten in nieuwe stand, met als doel het gewricht mechanisch beter belasten
- Gewrichtsprothese – totale gewrichtsprothesen geven een opvallende pijnreductie en functionele verbetering in het overgrote deel van de patiënten met artrose en zijn kosteneffectief gebleken.
- Kraakbeenreparatie

Osteotomie: voorbeeld knie – mediale compartimentsarthrosis + varusstand wordt behandeld door valgiserende tibiakoposteotomie: wig verwijderen uit proximale tibia.
Laterale compartimetsarthrosis + valgusstand wordt behandeld door variserende osteotomie van distale femur.
In goed geselecteerde patiënten die nog geen goede kandidaat zijn voor een gewrichtsprothese kan osteotomie pijn reduceren en progressie van de ziekte vertragen.

Gewrichtsprothesen – er bestaan vele types. In principe non-constrained. Zelden scharnierprothese. Bij een totale knieprothese wordt altijd de VKB verwijderd en de AKB blijft meestal intact. Als de ligamenten slecht zijn en geen stabiliteit kunnen bewerkstelligen kan een scharnier prothese echter wel worden overwogen. Een unicompartimentale prothese is een prothese die slechts 1 zijde van het gewricht vervangen (bv mediaal bij vagusstand, of lateraal bij valgusstand) – een voorwaarde is een goede VKB functie. Voordelen van deze ingreep zijn: kleinere operatie, betere flexie, sneller herstel. Nadelen: vaker reoperaties.

Artrose komt veel voor, meestal mild, en een overgang naar ernstige vormen komt niet frequent voor. Veel ouderen zien hun klachten als normaal ouderdomsverschijnsel.



HC.2 Heupafwijkingen

Leerdoelen:
- Leert de anamnese van het manklopende kind en weet waarop te letten bij lichamelijk onderzoek
- Leert hoe de normale heupontwikkeling verloopt
- Leert de meest voorkomende aandoeningen van het heupgewricht op kinderleeftijd
- Leert wat de potentiële gevolgen van deze aanodeningen op latere leeftijd zijn
- Leert welk aanvullend onderzoek gedaan kan worden en wanneer er een verwijsindicatie naar de tweede lijn is

De anamnese moet gericht zijn op het pijn patroon:
- Wanneer en hoe is de pijn precies begonnen?
- Is er een uitlokkend moment geweest bv een trauma?
- Heeft het kind voortdurend last of zijn er ook momenten dat ze helemaal geen pijn heeft?
- Heeft ze nachtelijke pijn? – maligniteit / benigne ruimte innemend proces
- Werlke activiteiten verergeren de pijn nog meer
- Welke activiteiten verminderen juist de pijn
- Is de pijn op een plaats gelokaliseerd?
- Straalt de pijn uit?
- Heeft ze last van andere gewrichten?
- Recent ziek geweest; verkouden, keelontsteking?
- Zijn er andere klachten van de gezondheid
- Zijn ze recent op vakantie geweest naar het buitenland? Tekenbeet?
- Komen er gewrichtsklachten voor in de familie
- Komen er aangeboren afwijkingen voor in de familie?

Lichamelijk onderzoek is gericht op:
- Beoordeling looppatroon op eventueel manken
- Stand bekken: beoordeling beenlengte (Verschil)
- Stand wervelkolom: balans in drie anatomische vlakken
- Inspectie liggend: zwelling knie, spieratrofie(bij langer bestaand verminderd gebruik), roodheid (ontsteking)
- Palpatie: temperatuur knie en heup regio (ontsteking.
- Omvangsmeting bovenbeen bdz
- Functieonderzoek wervelkolom, heupen, knieën, enkels (opsporen beperkingen)
- Oriënterend neurologisch onderzoek, kracht, sensibiliteit, reflexen en test van Laseque (testen op hernia)
- Specifieke testen knie; beoordelen hydrops en kapsel, signe de rabot, stabiliteit, patellasporing en meniscustesten

Onderzoek heupgewricht:
- Rotaties van de heupen in buikligging
- Nulstand
- In rugligging meestal heupen in 90 graden flexie
- Waarden kunnen verschillen

Heupafwijkingen die bij kinderen kunnen voorkomen zijn:
- Aangeboren heuppathologie
- Coxitis fugax
- M. Perthes
- Epifysiolysis capitis femoris
- Purulente arthritis van de heup

Afwijkende anatomie van de heup aan het einde van de groei leidt tot een verhoogde kans op vroegtijdige slijtage op volwassen leeftijd. Vroege detectie en eventuele behandleing kan de validiteit van de kinderen en volwassenen voor vele jaren positief beïnvloeden.

De normale anatomie van de heup heeft de volgende eigenschappen:
- Sferische femurkop
- Congruent acetabulum
- Voldoende overdekking van kop door kom
- Normale anatomische verhoudingen in het femur zelf: collum-schachthoek; anteversie; beenlengte e.d.
- Gevaar bij alle heupaandoeningen: precaire vascularisatie van het groeiende proximale femur

De kop en de kom van het heupgewricht ontstaan uit dezelfde primitieve stamcellen. In de 7e week van de zwangerschap ontstaat er een spleet in de klomp cellen die voorloper zijn van de kraakbeencellen. Het heupgewricht is volledig gevormd in de 11e week van de zwangerschap. Gedurende de rest van de zwangerschap (foetale fase) ontwikkelt zich het kommetjes (acetabulum); met name door groei en het ontstaan van de limbus (bindweefselring aan de rand van het acetabulum).

DHO = dysplastische heupontwikkeling bestaat uit verschillende vormen:
- Congenitale heupdysplasie (CDH)
- Congenitale heupluxatie (CDH)
- Ontwikkelingsdysplasie
- “developmental dysplasia of the hip”(DDH)

Risicofactoren voor het hebben van een DHO zijn: (afwegen maken van echo / rontgenfoto)
- Positieve familieanamnese (kans verhoogd van 1 promille naar 36%)
- Stuitligging
- Eerstgeborene (minder vruchtwater)
- Meisjes (kans 4-8x groter dan bij jongens)
- Oligohydramnion
- Er bestaat een correlatie met: hakvoeten, klompvoeten, torticollis (streng ontwikkeld in halsspier – dwangstand van hoofd)
Wanneer er sprake is van toegenomen risico dient er een echografisch / röntgen onderzoek te worden gedaan.

Vijf klinische verschijnselen van DHO zijn
1. een instabiele heup bij de pasgeborene (incidentie luxeerbare heupen is ongeveer 1-4%). Stabiliseert in 95%.
2. De simpele heupdysplasie bij de zuigeling; kan vroeg worden opgespoord en behandeld
3. de echte heupluxatie bij de zuigeling;
4. de niet eerder herkende dysplasie bij de peuter, het oudere kind en de adolescent
5. de niet herkende (vaak bilaterale) heupluxatie.(bv door bdz luxatie – geen beenlengte verschil)

Symptomen passend bij DHO bij de pasgeborene zijn: instabiliteit van de heup: symptoom van Ortolani en Barlow; asymmetrische huidplooien; geen abductie beperking!; geen beenlengte verschil!

Het symptoom (test) van Ortolani: er is meer beweeglijkheid naar ventromediaal (luxatie), de heupkop wordt bij deze beweging in het acetabulum geklikt – test positief + reponeren heup.

Het symptoom (test) van Barlow: er is meer beweeglijkheid naar dorsolateraal – om te differentiëren tussen niet geluxeerd en toevallig op dat moment niet in de kom zittend heupgewricht wordt de femur naar dorsolateraal gedrukt. De test is positief als de heupkop uit de kom kan worden gedrukt. Hierna wordt Ortolani uitgevoerd om de heup te reponeren.

Beide testen zijn niet pijnlijk.

Vanaf drie maanden na de geboorte bij DHO kunnen de volgende symptomen zich voordoen:
- Abductie beperking
- Instabiliteit
- Asymmetrische plooien
- Beenlengte verschil

DUS: pas vanaf 3 maanden kan er een beenlengte verschil en een abductie beperking worden gevonden bij een DHO patiëntje.

Beenlengteverschil wordt ookwel het teken van Galeazzi genoemd. Hierbij is in rugligging, met de knieën in 90 graden flexie (voeten op de onderzoeksbank) een hoogte verschil van de knieën te zien. (geluxeerde been is de lagere kniestand).

Echografie heeft mbt DHO een zeer hoge negatief voorspellende waarde (specificiteit).

Met behulp van een röntgenfoto kan er onderscheid worden gemaakt tussen een simpele dysplasie, subluxatie en luxatie. Dit is geschikt voor follow-up bij het ouder kind.

Aspecten van behandeling van DHO zijn: repositie, immobilisatie, stabilisatie en voorkomen van avasculaire necrose.

90% van de instabiele heupen bij pasgeborenen stabiliseert spontaan! Bij persisterende instabiliteit (10%) moet er gebruik worden gemaakt van een van de volgende behandelingen:
- Abductie spalk
- Malmö-spalk
- Pavlik bandage
Er moet dus worden gestabiliseerd.

Behandeling van simpele dysplasie bij de zuigeling – er bestaan allerlei devices die een gemeenschappelijk kenmerk hebben: ze werken allemaal even goed. De essentie van behandeling is een abductiestand creëren.
- Abductie kussen
- Abductie beugel bv. Malmö-spalk
- Pavlik-bandage - door trappelen wordt er meer abductiestand verkregen
- Duur: 3-6 maanden
- Succespercentage: > 95%
Het heeft een aantal maanden tijd nodig ca 3 maanden voor de therapie succesvol is.

Repositie wordt onder arthrografische controle gedaan (gipsbroek).

De veilige zone van Ramsey is de hoek waaronder de abductie stand van het heupgewricht niet te veel geabduceerd en niet te weinig geabduceerd is.
Soms lukt het niet op de heup te reponeren doordat bepaalde structuren kunnen tegenwerken, nml:
- Labrum (limbus) articularis
- Onderste kapsel te strak
- Psoas pees te strak

Behandeling bij late ontdekking – luxatie na eerste levensjaar – is meestal een open repositie. Na 18 maanden aanvullende bekken-osteomie volgens Salter of Pemberton – zonodig femur-osteotomie. Gips-immobilisatie moet gedurende 2 maanden worden gedaan.

Behandeling van laat herkende dysplasie bij oudere kinderen is dus
- Afhankelijk van de situatie
- Triple-bekkenosteotomie
- Variserende femurosteotomie
- Pandakplastiek
- Arthrodese?
- THP??

De a. circumflexa medialis komt uit de a. femoralis profunda en voorziet de femurkop van bloed. Deze bloedvoorziening is van essentieel belang voor het wel / niet slagen van open repositie van een geluxeerd heupgewricht. Door avasculaire necrose van de femurkop kan dus een groeistoornis ontstaan. Wanneer de groeischijf niet meer intact is zal de lengte van het hele been verminderd zijn tot 10%.

Coxitis fugax & M. Perthes hebben dezelfde initiële presentatie. Het gaat meestal om jongens van 3-10 jaar. Het is bij wijze van spreken een “geprikkelde heup”, met pijn, manklopen en / of niet willen lopen. Uit het lichamelijk onderzoek komt beperkte abductie en endorotatie als bevinding. Echografisch onderzoek geeft een hydrops (vocht in gewricht) beeld van de heup.

Coxitis fugax is een korte, voorbijgaande, ontstekingsreactie van / in de heup. Het is een self-limiting disease, die pas achteraf kan worden gesteld, op het moment dat de klachten over zijn. De precieze pathogenese is onbekend. Het gaat meestal om een eenmalige gebeurtenis.

M. Perthes is een groeistoornis door passagere circulatiestoornis van de femur-epifyse (infarct). Ischemie leidt tot necrose leidt tot infarct. De grootte van het infarct bepaalt grotendeels de prognose van het heupgewricht. Catterall-classificatie: halve femur-epifyse = II, hele femur epifyse = IV. Natuurlijke reparatiemechanismen leiden tot: sclerose, daarna fragmentatie, daarna re-ossificatie, en daarna pas remodellering. Bij actieve Perthes loopt het kind het risico op zgn containmentverlies – lateralisatie van de femurkop wat leidt tot manklopen (afplatting van heupkop – discongruentie). Dit leidt tot deformatie: coxa plana.

Deformiteiten die kunnen ontstaan op basis van een M. Perthes zijn:
- Coxa Magna (door re-ossificatie)
- Trochanter major overgroei
- Kort collum femoris
- Irregulair capit, coxa plana
- Osteochondritis dissecans (3% incidentie)
- Steil acetabulum

Bij de behandeling van M. Perthes moet worden voorkomen dat er laterale en superieure subluxatie plaatsvindt. De behandeling van M. Perthes is:
- Geen containmentverlies: supervised neglect
- Leefregels: gulden middenweg tussen belasting en belastbaarheid
- Röntgencontrole om de vier maanden om containmentverlies op te sporen
- Fysiotherapie ter preventie van adductiecontractuur
Er moet dus alleen worden ingegrepen wanneer nodig, maar wel fysiotherapie voor soepelheid.

Bij containmentverlies werd vroeger een ontlastende beenbeugel gebruikt (containmentbeugel). Tegenwoordig wordt er een femurosteotomie, een pandakverbeterende ingreep toegepast (variserende osteotomie).

De belangrijkste factor in de prognose van M. Pethres is de leeftijd, hoe jonger hoe beter. Ook de grootte van het infarct, wel of geen containmentverlies zijn van belang.

Bij kinderen die manklopen moet er áltijd een röntgenfoto in de positie van Lauenstein worden gemaakt: heupgewricht in 90 graden exorotatie – AP foto.


Een acute epifysiolysis wordt met 2 schroeven gefixeerd.
De chronische epifysiolysis wordt met 1 schroef gefixeerd.

Er moet bij beiden voorkomen worden dat de femurkop gaat afglijden.

Purulente arthritis van de heup komt vooral voor bij neonaten en zuigelingen. Bij kinderen jonger dan 5 jaar kan het ook voorkomen. De klinische presentatie is een ziek patiëntje, hoge koorts, pijnlijke heup / been, “luierpijn”. Niet kunnen lopen / staan. Het gevaar bij een purulente coxitis is risico op:
- Arthritis à pusvorming à gewrichtstamponade à ischaemie à irreversibele necrose
- Definitieve destructie van de heup
- Luxatie, beenlengteverschil
- Levenslange invaliditeit
Daarom moet er acuut worden geopereerd en moet de pus worden gedraineerd om de tamponade op te heffen en antibiotica toe te dienen.

Manklopen is altijd een serieus symptoom. Knieklachten berusten vaak op heuppathologie. Manklopen is geen uiting van een gestoorde ouder-kind relatie; zoek altijd naar een puur somatisch oorzaak.

Afwijkende anatomie van de heup aan het einde van de groei leidt tot een verhoogde kans op vroegtijdige arthrosis deformans op volwassen leeftijd. Vroege detectie en eventuele behandeling kan de validiteit van de kinderen en volwassenen voor vele jaren positief beïnvloeden.

Kniepijn is heuppijn, totdat het tegendeel bewezen is!
Pijn is altijd een serieuze klacht en rechtvaardigt een compleet onderzoek.
Heuprotaties in buikliggen.
Bij afwijkende bevindingen bij bewegingsonderzoek altijd nadere diagnostiek.
Echografie is afhankelijk van lokale expertise.
Bij verdenking heupprobleem altijd X-bekken VA en X-heupen in Lauenstein.



HC.3 Coxarthrose / osteonecrose

Oorzaken van coxarthrose zijn:
- Primaire osteoarthrose
- Secundaire osteoarthrose op basis van
  • o Congenitale heupdysplasie
  • o M. Legg-Calvé-Perthes
  • o Epifysiolysis capitis femoris
  • o Posttraumatische misvorming
  • o Andere oorzaken
- Arhtritis op basis van RA
- Posttraumatische avasculaire femurkopnecrose na mediale collum #
- Avasculaire femurkopnecrose bv door jicht, prednisongebruik, alcholisme en idiopathisch
- Pseudo-arthrose colli femoris
- Arhtropathia hemophilia
- Mislukte vroegere heupchirurgie

Symptomen van coxarthrosis zijn:
- Pijn in de lies + uitstralend naar bovenbeen
  • o Startpijn
  • o Continu pijn
  • o Nachtelijke pijn
- Loopafstand verminderd
- Bewegingsbeperking
- Manken

De behandeling van coxarthrose kan zowel conservatief als operatief.
Conservatieve behandelingen zijn:
- Leefregeles
- Fysiotherapie
- Pijnstilling
Operatief:
- Osteotomie
- Arthrodese
- Prothese

Osteonecrose van de femurkop komt met name voor op de leeftijd van 20-50 jaar, en vaker bij mannen dan bij vrouwen. In 50% van de gevallen is de osteonecrose bilateraal. De oorzaak van de necrose kan zowel traumatisch als niet traumatisch zijn.
Traumatisch:
- Mediale collum fractuur
- Luxatie fractuur heup
Niet traumatisch:
- Prednison gebruik
- Verhoogd alcolhol gebruik
- Hyperlipoproteinemie
- Bij beroepsduikers
- Idiopathisch

Osteonecrose kan zowel conservatief als operatief worden behandeld.
Conservatieve behandeling:
- Leefregels (krukken)
- Fysiotherapie
- Pijnstilling
Operatieve behandeling:
- Opboren heupkop
- Osteotomie
- Arhtodese
- Prothese

Heupdysplasie kan zowel conservatief als operatief worden behandeld.
Conservatief: leefregels, fysiotherapie, pijnstilling
Operatief: pandakplastiek, osteotomie, arthrodese, prothese.

Vroege complicaties van invasieve heupdysplasie behandeling zijn:
- Infectie
- Fractuur femur
- Thrombose
- Luxatie
- Neurovasculair letsel
Late complicaties kunnen zijn:
- Infectie
- Heterotope ossificaties
- Luxatie
- Loslating van de prothese



HC.4 Farmacologie van anesthetica

Er zijn verschillende soorten anesthetica:
- Algehele anesthesie (narcose) – hele lichaam verdoofd, tijdelijk buiten bewustzijn
- Lokale verdoving – klein stukje huid, bijv bij hechten
- Regionale anesthesie – arm, been, onderlichaaml, patiënt bij bewustzijn

Algehele anesthetica maakt patiënt onbewust van en onresponsief op pijnvolle stimulatie. Systemische toediening – effect op CZS. Twee soorten anesthesie zijn: inhalatie anesthesie en intraveneuze anesthesie.

Inhalatie anesthetica behoren niet tot een specifieke klasse geneesmiddelen. Drie voorbeelden hiervan zijn:
- Halothaan
- Distikstof(mon)oxide = lachgas
- Xenon

Intraveneuze anesthetica lijken qua structuur wel mee op andere geneesmiddelen met andere toepassingen. Drie voorbeelden zijn:
- Propofol
- Thipental
- Etomidaat

MAC = minimale alveolaire concentratie. MAC zegt iets over de concentratie gas die in de long nodig is om in 50% van de patiënten een beweging te voorkomen in respons op chirurgische pijn. Ongeveer 1,3 MAC voorkomt beweging in 95% van de patiënten. Per tien levensjaren is er ongeveer 6% daling in MAC (minder anestheticum nodig bij oudere patiënten).

Hoe lipofieler de stof (het anestheticum), hoe lager de MAC, en dus hoe lager de effectieve dosis. Deze correlatie wordt ookwel de Overton-Meyer correlatie genoemd.

Omdat anesthetica lipofiel zijn, lijkt het zo te zijn dat er een relatie is met de werking en celmembraan.

Anesthetica hebben een effect op ionkanalen. Er treedt remming op van receptoren van excitatoire transmitters:
- Glutamaat (ionotroop)
- Ach
- 5-HT
Versterking treedt op, op de werking van receptoren remmende transmitters:
- GABAA
- Glycine
- Sommige K+-kanalen
Opgeteld leidt dit tot een verminderde tranmissie in het CZS.

De anesthetica hebben weinig effect op de geleiding in het axon, maar ze hebben wel een effect op inhibitie van synaptische transmissie:
- Minder transmitter release – weinig effect hierop
- Met name reductie excitabiliteit postsynaptische cel – grootste effect

Effecten op het CZS leide tot:
- Verlies van bewustzij
- Verlies van reflexen (spierrelaxatie)
- Aalgesie
Het hele CZS is aangedaan door anesthetica!
- Effect op de Midbrain reticular formatio zorgt voor een verminderd bewustzijn.
- Effect op de thalamische sensorische nuclei zorgt voor een pijnstillend effect
- Korte termij amnesie à hippocampus (geheugen)

Het effect op het cardiovasculair systeem:
- Alle anesthetica zorgen voor een verminderde hartcontractiliteit
- Cardiac output en bloeddruk worden beïnvloed door verschillende effecten van verschillende anesthetica
Bij patiënte met coronair lijden wordt gewaarschuwd voor het steel-fenomenon. Een vasodilatoire stof (fluranen) zullen er voor zorgen dat het ischemische deel minder doorbloed wordt, en het al goed geperfuseerde deel van het hart nog beter doorbloed wordt.

Inhalatie anesthetica – oudere anesthetica zoals ether, chloroform, cyclopropaan worden nu niet meer gebruikt. Incidenteel wordt er nog lachgas gebruikt en halothaan (lage kosten). Nu worden voornamelijk fluranen gebruikt: ze hebben een betere farmacokinetiek, minder bijwerkingen, niet brandbaar. Voornamelijk gebruikte middelen zijn: desfluraan, isofluraan en sevofluraan.

De longen zijn de enige relevante weg waarmee anesthetica het lichaam binnenkomen en weer verlaten, metabolisme is dus erg van belang voor de toxiciteit van anesthetica. De kinetiek wordt bepaald door:
- Oplosbaarheid in bloed en vet
- Alveolaire ventilatie (let op bij ademonderdrukkende medicatie, zoals morfine)
- Cardiac output

De partitiecoefficiënt is de ratio van concentratie anestheticum in twee fasen tijdens evenwicht. Bloed: gas partitiecoefficiënt (oplosbaarheid in bloed). De partiticoefficiënt bepaalt de snelheid van inductie en herstel na anesthesie (hoe lager, hoe sneller). De olie:gas partiticoefficiënt zegt iets over de oplosbaarheid van het anestheticum inv et. Dit bepaalt de Overton-Meyer correlatie (potentie van het anestheticum) en kinetiek van het anestheticum. Hoge vetoplosbaarheid vertraagt het herstel van anesthesie. Dit is afhankelijk van de vetoplosbaarheid van het anestheticum én de vetmassa van de patiënt.

Het metabolisme van een anestheticum is niet van belang i.v.m. de eliminatie van het anestheticum, wel gezien de toxiciteit. oudere anesthetica (e.g. chloroform, methoxyfluraan) hebben toxische metabolieten. Van de huidige generatie anesthetica heeft alleen halothaan soms een levertoxiciteit.

Zelden komt het voor dat er een maligne hyperthermie optreedt bij inhalatie anesthetica. Dit kan worden geïnduceerd door inhalatie anesthetica en door succinylcholine (depolariserende spierverslapper). Acute hypermetabole status in spierweefsel:
- Hypermetabolisme
- Verhoogde sympathicus activiteit
- Spierschade
- Hyperthermie
Verhoogde Ca2+ release uit sarcoplasmatisch reticulum in de skeletspier.
Sommige patiënten hebben een ryanoïde receptor afwijking, ook afiwjkingen in onder andere second messenger systeem, calcium release modulatoren mogelijk. Chronische expositie aan lage concentratie komt voor bij OK personeel.

De farmacokinetiek van intraveneuze anesthesie wordt bepaald door de distrubutie (goed geperfuseerde organen).
Fase I reacties zijn: oxidatie (cythochroom P450), hydrolyse (esterases), reductie (reductases)
Fase II reacties (conjugatie) zijn: acetylering (N-acetyltransferases), glucuronide (glucuronyltransferases) en sulfaat (sulfotransferases).

I.v. anesthesie is sneller werkzaam (ca. na 20 sec) dan inhalatieanesthesie (minuten). Drie soorten zijn:
- Thiopental – lipofiele stof dus reservoir in vet – kater na ontwaken. Bij herhaalde toediening stijgt de plateau concentratie!
- Etomidaat – grotere therapeutische breedte dan thiopental, sneller gemetaboliseerd, minder kater
- Propofol – snelle redistributie, snel herstel van patiënt
De werking is berust op stimulering van inhibitoire neurotransmissie van het GABAerge systeem.

Lokale anesthesie zorgt niet alleen voor een plaatselijk verminderde pijnzin, maar ook vaak een verminderde temperatuurzin, tastzin en zelfs motoriek uitgeschakeld. De werking van lokale anesthesie berust op het remmen van de Na+ instroom in zenuwcellen. Cocaïne is een voorbeeld van een Na+ remmend lokaal anestheticum. In de postsynaptische cel wordt de instroom van Natrium geblokkeerd door cocaïne. Cocaïne kan zowel een hydrofoob pathway en een hydrofiel pathway vervolgen. De hydrofobe pathway is een van buitenaf directe binding van cocaïne aan het natrium kanaal, waardoor blokkade. Bij de hydrofiele pathway zal cocaïne door de plasmamembraan de cel in worden opgenomen, waarna vervolgens via het cytoplasma cocaïne het natrium kanaal van binnenuit bindt en zo voor blokkade zorgt.

Lokale anesthetica zijn zwakke basen. Ontstekingen gaan gepaard met acidose. Dit heeft als consequentie dat er een lage pH milieu ontstaan is, waarin de basen zullen ioniseren. De werkzame anesthetica zijn juist de niet-geïoniseerde vorm, waardoor de anesthetica minder goed zullen werken bij een acidose. Er zijn twee hoofdgroepen lokale anesthetica:
- Esters – procaine, tetracain, benzocaine
- Amiden – minder overgevoeligheidsreacties – lidocaine, bupivacaine, mepivacaine, articaine, rapoivacaine

Bijwerkingen van lokale anesthetica zijn:
- Bij lage concentraties: onderdrukkend effect van het CZS
- Hogere concentraties: rusteloosheid, tremor, evt convulsies
- Nog hogere concentraties: onderdrukken CZS activiteit – risico op ademdepressie
Bijwerkingen op het cardiovasculair systeem:
- Bij hogere concentraties dan in CZS – in combinatie met algehele anesthesie
- Remming contractiliteit myocard (via remming natrium stroom minder intracellulaire calcium stores)
- Daling atrioventriculaire geleiding
- Vasodilatatie: direct via glad spierweefsel en door remming sympathicus activiteit
  • o Uitzondering: cocaïne à vasoconstrictie

Bij overdosering van lokale anesthetica: lipide therapie. Het werkingsmechanisme van lipid therapy is dat de lipofiliciteit van het anesthetica – lipide bolletjes zuigen lipofiele anestetica weg. Dit wordt de lipid sink theorie genoemd. Er is ook sprake van een direct positief inotroop effect van lipide emulsie.



HC.6 Overbelastingsletsel van bot, pees(insertie) en spier

Overbelasting kan optreden van:
- Bot (stressfractuur)
- Articulair kraakbeen (chondrale laesies, osteoarthritis)
- Spier (ruptuur)
- Pezen (tendinopathie, peritendinitis, ruptuur)

Zweepslag = ruptuur van mediale gastrocnemicuskop
- Zonder actie te ondernemen is in de regel een spierruptuur binnen 6 weken genezen.

MRI is een prognostische factor voor spierrupturen.

Spierrupturen treden altijd op op de spier-pees overgang (het bindweefselskelet). Het treedt altijd op bij excentrische arbeid en vaak bi articulaire spieren zijn aangedaan (over twee gewrichten heen: heup en knie), zoals de gastrocnemicus, biceps femoris en adductur longus. Er is een verhoogde kans op een recidief bij de hamstrings.

De definitie van een stressfractuur: een stressfractuur is een focale discontinuïteit in normaal bot, veroorzaakt door een disbalans in bot remodellering in respons op overbelasting, veroorzaakt door repeterende spieractiviteit.
Bot remodellering is nodig om het skelet intact te houden gedurende het leven. 5-10% van het bot wordt jaarlijks vervangen.

Stressfracturen kunnen worden onderverdeeld in laagrisico en hoogrisico.
Lage risico stressfracturen zijn bv: metatarsale shaft, dorsomediale tibia, calcaneus, fibula, metacarpalen.
Hoog risico stressfracturen zijn: mediale collum fractuur, patella, ant. Cortex tibia, tarsale naviculare, 5e metatarsale, mediale malleolus.

Stressfracturen komen met name voor in de onderste extremiteiten (ook afhankelijk van sport).

De meest sensitieve methode op stressfracturen op te sporen is een Tc scan (technetium scan), waarbij het isotoop osteoblasten bindt – weerspiegeling van osteoblasten activiteit. De CT-scan geeft het beste de discontinuïteit van het bot weer bij een stressfractuur.

De meeste stressfracturen genezen zonder behandeling. Indicatie voor operatie is:
- Non-union
- Long history
- Wide / long fracture

De anterieure tibia cortex stressfractuur kan leiden tot een volledige cruris fractuur! Klinisch: bobbeltje op scheenbeen, warm, geen of weinig activiteit op botscan, bijna niet zichtbaar op röntgenfoto, langzame of non-union.

Overbelasting van articulair kraakbeen – leidend tot arthrose (3x meer coxarthrose bij topvoetballers, en meer chondarthrose).

Jumper’s knee = insertie-tendinitis van de patella pees.
Achillestendon:
- Peritendinitis
- Tendinpathie
- Partiële ruptuur
- Bursitis
Behandeling bij aangedane pees: uitsnijden van slecht weefsel.

Achillespeestendinopathie – thermisch letsel?
- Pees die vanuit rek terugveert in oude toestand geeft grotendeels mechanische energie terug en rest in warmte
- Hyperthermie is aangetoond in pees van renpaarden. Dit zou kunnen leiden tot celdood en weefselschade / degeneratie van fibroblasten.

Diagnose van overbelasting is van belang om:
- Stressfracturen op te sporen en complete fracturen te voorkomen
- Articulaire kraakbeenlesies opsporen om artrose te voorkomen en leefstijl aan te passen
- Spierruptuur te diagnosticeren
- Tendon (tendinopathie, peritendinitis, ruptuur) differentiëren met beeldvormende techniek



PD.7 Voetafwijkingen

Aanvullend onderzoek bij voetafwijkingen zijn: röntgenfoto, CT, Tc scan en MRI.

Oorzaken van talocrurale arhtrose kunnen zowel primair als secundair zijn. Secundaire talocrurale arthrose kan posttraumatisch, inflammatoir of bacteriële arthritis.

Behandelingsvormen talocrurale arthrose
Conservatieve behandeling is:
- Belasting reductie
- Immobilisatie
- Analgetica
Operatieve behandeling is:
- Osteotomie
- Prothese
- Arthrodese open of arthoscopisch

Peri-operatieve risico’s bij een talocrurale arthrodese – risicofactoren van de patiënt zijn:
- Roken
- Eerdere infectie
- Diabetes mellitus
- Huid
- Verminderde doorbloeding

Per-operatieve risico’s zijn: bloeding, technische problemen (fixatie, correctie), anesthesie.

Post-operatieve risico’s zijn: neurovasculaire schade, persisterende pijn, infectie, pseudartose.



HC.8 Peri-operatieve anesthesiologie zorg

Stappen waaraan gedacht moet worden voor een operatieve ingreep zijn:
- Is de patiënt geschikt voor de ingreep
- Is de ingreep gewenst
- Is het operatie risico lager dan het te behalen voordeel

Er is in het lichaam geen vitaal orgaan in het lichaam dat niet kan worden bereikt met een 2 inch lange naald.

Premedicatie:
- Anxiolyse / sedatie / amnesie
  • o Lorazepam
  • o Midazolam
- Analgesie (preemptief)
- Cardiale stabilisatie
  • o Bètablokker
  • o Statines
- Atropine

Het is veel makkelijker om medicijnen toe te voegen aan een behandeling dan ze te onttrekken aan een behandeling.

Tijdens de operatie dient er bewaking en zo nodig ondersteuning van vitale functies te worden bewerkstelligd.



Thema 2C.1 Week 5 Wervelkolomaandoeningen Congenitale en verworven orthopaedische aandoeningen



HC.1 Ontwikkelingsstoornissen van de wervelkolom

95% van de mensen heeft 24 wervels:
- 7 cervicale wervels
- 12 thoracale wervels
- (meestal) 5 Lumbale wervels
- Sacrum

De wervelkolom is cervicaal en lumbaal lordotisch. Thoracaal is er sprake van een kyphose.

Het bewegingssegment: Tussen twee wervels bevindt zich 1 kraakbeen discus.

Het ventraal deel van de wervels bestaat uit 2 wervellichamen en 1 discus, en het lig. longitudinale anterior en posterior
Het dorsaal deel van de wervels bestaat uit wervelbogen + processi en facetgewrichten

Onderlinge banden tussen wervels zijn: lig. flavum en lig. interspinale (tussen processus spinosus).

De kraakbeendekplaat is een restant van de oorspronkelijke groeischijf van het wervellichaam, in de groei aan de rand dikker. Eind van de groei secundaire verbening, tijdens de groei kunnen defecnte ontstaan.

De discii bestaan uit een anulus fibrosis – bindweefselring waarvan de collagene vezels verankerd zijn in de kraakbeendekplaten, en de nucleus pulposus – netwerk van collagene + elastische vezels, waartussen chondroïtinesulfaat + keratosulfaat (mucopolysacchariden).

De facetgewrichten zijn synoviale gewrichten, cervicaal zijn ze horizontaal en lumbaal zijn ze verticaal.

DD lage rugpijn:
- Binnen de wervelkolom
  • o Mechanisch
  • o Inflammatoir
  • o Neoplasma
  • o Metabool
- Buiten de wervelkolom
  • o Visceraal
  • o Vasculair
  • o Neurogeen
  • o Psychogeen

Afwijkingen binnen de wervelkolom:
- Degeneratief
- Spondylolyse – onderbreking
- Spondylolisthesis – verschuiving
- M. Scheuermann
- M. Bechterew
- Osteoporose
- Neoplasma

In 85% van de gevallen van lage rugpijn klachten wordt geen specifieke somatische afwijking gevonden. In dit geval is er sprake van aspecifieke lage rugklachten. In de meeste gevallen is dit binnen enkele weken over.

Röntgenafwijkingen bij degeneratieve WK zijn:
- Discusversmalling
- Spondylose
- Spondylarthrose
- Vacuüm fenomeen – degeneratie van anulus fibrosus bij ouderen à lagere gasdruk en luchtaantrekking = aanwijzing voor discusdegeneratie.

Spondylolyse is een onderbreking in de wervelboog ter plaatse van pars articularis. Dit kan zowel 1 als 2 zijdig zijn. De oorzaak is niet goede verbening isthmus of vermoeidheidsbreuk. Het komt het meest voor in de boog van L5, en de man:vrouw ratio is 2:1. De incidentie is 5%. Er zijn opvallend weinig klachten. Behandeling is zelden nodig.

Spondylolisthesis is een verschuiving van de wervels ten opzichte van elkaar. 95% van de gevallen in L5. Meestal is er sprake van een anterieure verschuiving van L5 ten opzichte van S1 (spondylolisthesis L5-S1). De oorzaak van spondylolisthesis is dysplasie van de intergewrichtjes / discusdegeneratie / spondylolysis.
De behandeling bestaat uit: conservatief: delordoserende oefeningen, belastende sport verminderen, zo nodig brace. Operatief: progressieve afglijding: bij jongeren, radiculair beeld.
Spondylodese kan zowel posterolateraal, posterieur als anterieur worden gedaan.

Degeneratieve spondylolisthesis
- Spondylolisthesis met lysis + degeneratieve afwijkingen van discus + facetgewrichten (meestal L5-S1)
- Spondylolistheses zonder lysis ten gevolge van degeneratieve afwijkingen aan discus + facetgewrichten (meest L4-L5) = pseudolysthesis

Pseudolysthesis – discus degeneratie – hoogste discus minst. Gaat gepaard met degeneratieve afwijkingen aan de facetgewrichten. L4-L5. 40-50 jaar. Man:vrouw = 1:5. Afglijding meest tot graad 1.