Week 4.1.2 De harde val

A Botaanleg, remodeling en reparatie
/1 Dskde processen van desmale en enchondrale botvorming beschrijven cellulair/histologisch niveau.
/2 Dskhet proces van bot ‘remodeling’ beschrijven en het belang ervan uitleggen.
/3 Dskhet genezingsproces van een botfractuur beschrijven op cellulair en histologisch niveau.
/4 Dskde abnormale groei in bottumoren relateren aan normale ontwikkeling en fractuurgenezing.
/5 Dskhet belang uitleggen van ‘tissue engineering’ in relatie tot fractuurbehandeling.
/6 Dskhet mechanisme van botresorptie door osteoclasten beschrijven en verklaren op cellulair en moleculair niveau.
/7 Dskuitleg geven over de betrokkenheid van osteoclasten bij (erfelijke) botziekten.
/8 Dskop grond van anamnese, fysische en beeldvormende diagnostiek de diagnose ziekte van Perthes, osteochondritis dessecans en morbus Scheuermann stellen.

ZO Osteochondrosen, osteochondritis dissecans

Osteochrondrosen is een groep idiopatische self-limiting aandoeningen die veroorzaakt worden door eens toornis van de endochondrale verbenening, zowel de osteo als de chondrogenese.
De stoornissen kunnen voorkomen in de apofyse, groeischijf en de epifyse.
De osteochondrosen van het gewricht hebben over het algemeen een ongunstiger prognose dan de apfysaire vormen van osteochondrose(ookwel apofysitis).
Ontstaan vnl tijdens de groei, uitzondering is van Kienbock vnl bij jong-volwassene.
Algemene ziektestadia-
Necrose van de beenkern- eerst nog niet op Rx, wel op botscan, PIJN die toeneemt bij belasting
Fragmentatie van deze beenkern-deformatie, met pijn, afgenomen beweeglijkheid, zwelling, synovitis en
pseudo-slotverschijnselen.
Regeneratie-herstel aangedane beenkern, radiologisch nog afwijkend, klachten nemen af, mate van herstel verschilt per osteochondrose
Oorzaken zijn vrij onbekend, constitutionele factoren (osteochondritis dissecans) maar ook mechanische factoren als repeterende belasting een oorzaak te zijn, 3e mogelijkheid i is vascularisatiestoornissen bijv. ziekte vPerthes
Osteochondrose-locatie
Eigen naam
Onderste extremiteit-

Femurkop
















Patella


Proximale tibia





Calcaneus





Naviculare





metatarsalia

Legg-Calvé-Perthes

Pijn in heupregio of knie en manklopen, Rx-deformatie heupkop
kinderen tussen 3-11jr, vnl4-8, m:v 4:1, 15% dz, necorse van de proxiale femur epifyse door tijdelijke onderbreking circulatie, kraakbeen blijft vitaal, het dode bot wordt bij kinderen afgebroken en nieuwe bot in 1-2 jaar weer gemaakt.
Gedurende deze periode is de bolvormige heupkop inwendig verzwakt en kan zij worden gedeformeerd.beh is erop gericht dit te voorkomen.
Afw. Looppatroon, bewegingsbeperking heup, DD coxitis fugaz, bacteriele coxitis osteomyelitis, juvneiel RA, paraneoplatisch, para-infectieuze artralgie, lokale botafwijkingen, spondylodiscitis, skeletdysplasie bij dz.
Echo hydrops enzwelling van kapsel,
Beh natuurlijk beloop is afh leeftijd en uitgebreidheid necrose, bhe gericht op opheffen pijn en vergroten van de beweeglijkheid door beperking activiteiten soms klinische opname en tractiebehandeling.
Hoe ouder het kind en hoe groter de laesie hoe slechter de prognose en is er dus ook meer aanvullende beh. Nodig dit is bij lateralisati e en deformatie van de heupkop
Sinding-larsen tractie-apofysitis, proximale variant OsgoodSchlatter.
Pijn in knie bij onderpool patella, vnl bij krachtige aanspanning, stress-fractuur patella. Conservatieve beh. Met tijdelijke activiteitsbeperking, soms gipsimmobilisatie. DD tendinitis (geen Rxafw)
Osgood Schlatter- leeftijd 10-15jr, klachten vaag in knie met vnl bij activiteit met grote kracht op de patella, springen , traplopen ed.
Zuiver mechanisch bepaalde osteochondrose, radiologisch onder zoek is niet specifiek
Beh. Afh van de ernst van de klachten, bij milde klachten beperking van de activiteiten, de klachten verminderen in de peroiode van resterende groei. Bij hevige klachten kortdurende gipsimmobilisatie, excisie van losse symptomatische botkern kan zinvol zijn
Sever-Schinz tractie-apofysitis van de calcaneus, meestal 7-12jr vnl jongens
Lokaal pijn, drukpijn en geringe zwelling ter plaatse van de aanehcting van de achillespees zijn.
Schoen met hak om tractie te vermidneren, veel gevallen actief sportende kinderen. Rx sclerose en framentatie van de calcaneus-apofyse.
Beh is verende siliconen steunzool evt geringe hakverhoging, bij zeer hevige pijn evt gipsimmobilisatie of ijsmaassage, ok is nooit noodzakelijk, spontane beloop is gunstig
Kohler- vnl jongens 3-5jaar 30% bilateraal, geneest volledig, kan ook samen met ziekte van Perthes, mogelijke oorzaak repeterende compressie van os naviculare. Pijn in de voet, mank lopende kinderen op buitenrand voet. Lokale drukpijn, geringe synoviale verdikkeing, normale bewegingsexcurise van het subtalaire en metatarsale gewricht.
Op Rx os naviculare afgeplat, lokale sclerose.
Bij veel acute pijn kan loopgips voorgeschreven worden, mildere klachten vaak een steunzool afdoende, in het being iets minder activiteiten als rennen en springen.
Freiberg vnl meisjes >13jaar, bz komt voor
Osteochondorse van het kopje van het os metatarale, kan in alle metatarsalie
Pijn onder het kopje, lokaal zwelling, drukpijn en bewegingsbeperking,
DD metatarsalgie en een stressfractuur
Botscan kernmerkend beeld avasculaire necrose, in vergevorderd stadium kan afplatting van het kopje en een subchondrale fractuur en geringe verbreding van de gewrichtsspleet ontstaan.
Beh. Primair conservatief. Acute fase kan enkele weken kort loopgips worden gegeven. Klachten en prognose minder gusntig dan Kohler.
Beh met steunzool onvoldoende vaak ok nodig met of curettage spongioplatiek van het kopje of resectie van het kopje.
Bovenste extremiteit
Capitellum humerus
Epifyse distale radius
Lunatum

Panner
Madelung
Kienbock-stoornis in vascularisatie os lunatum, afplatting, inzakking en vervorming, soms artrose pols

Wervelkolom-ringapofyse

Scheuermann

Osteochondrose van de ringapofyse van de wervels gepaard gaand met versterkte thoracale kyfose. Stoornis ventrale zijde van de afpofyse, wigvormig wervel tot gevolg. Mate van afwijkin varieert sterk. Ook de tyssenwervelschijven kunnen versmald zijn en protrusie van van het discusmateriaal kan voorkomen.
Toename van de thoracal ekyfose behoort tot normale verouderingsproces, en pubers (en sommige families) lopen vaak in versterkte kyfose!
De houdingsafhankleijke kyfose moet worden onderscheiden van structurele.
Sturctureel-niet corrigeerbaar, Rx afwijkend.
Vaak geen pijnklachten, pijn soms na groeispurt en meestal op apex deformate, tijdens buigen, tillen, sporten soms zeurende stekende pijn.
Meeste functioneren ook op latere leeft goed.
Beh. Scheuermann- strekoefneing van de thoracale wervelkolom, vermijnden zware belasting rug, allen pijnklachten verbeteren vaak, de versterkte kyfose blijft.
Soms bracebeh, helaas niet echt succesvol.
Operatieve correctie kan maar is uitzonderlijk

Osteochondritis dissecans

OD iseen osteochondrose van het subchondrale bot en overliggend kraakbeen die vnl in de knie voorkomt kan ook in elleboog, heup, enkel en patella.
Afh van het stadium van de aandoenign kan een (partiele) loslating van een subchondraal botfragment en het overliggend kraakbeen ontstaan. In een verder gevorderd stadium kan het gehele fragment loslaten en als een corpus liberum in het gewricht zwerven.
Aanleg en mechanische factoren spelen een rol, 30% OD heeft meerdere laesies, 15% kort postuur geassocieerd met aanlegstoornis meniscus en een vorm van dwerggroei.
Prognose is afhankelijk van de leeftijd, beter als de groeischjiven nog open zijn(juveniele OD).
Klinisch vnl bij jongens, 25% bilateraal, >10jr
Pijn, zwelling, slotverschijnselen kunnen aanwezig zijn, het brije lichaam kan soms gevoeld worden of voor slotverschijnselen zorgen
Aanvullend Rx, met extra en andere hoeken. Mri is wenselijkbij twijfel botscan kan duidelijkheid verschaafen over de circulatie in een fragment.
Behandeling van de knie is afh stadium en leeftijd, bij stabiel gewicht en intact kraakbeen geen beh noodzakelijk.
Bij hevige pijn tijdelijke immobilisatie, bij niet stabiele laesie kan ortroscopische fixatie overwogen worden.

Oorzaken voetklachten bij kinderen

Structureel
Extreme, hypermobiele platvoet
Tarsale coalitie
Accessoire botten
Holvoet
Osteochondrose, bunion
Infectieus, inflammatoir
Osteomyelitis
Septische artritis mn MTP1
Juveniele chronische artritis
Trauma
(stress)fractuur

Tumoren(zeldzaam)
Weke delen – skelet
Overig
Vreemd lichaam, slechte schoenen.





Kniepijn bij 14 jarige DD heupafwijking
(KNIEPIJN IS HEUPPIJN TOT HET TEGENDEEL IS BEWEZEN!)
Lokale knieafwijking-trauma, ontwikkelingsstoornis skelt, ontsteking, maligniteit,stofwisselingsstoornis
Pijn door groei is een “verlegenheidsdiagnose”

Vraag bij anamnese PASFOTO, naar nachtelijke pijn, pijn in lies, mank lopen, wanneer zwelling, groter worden, slotklachten, VERBLIJF IN BUITENLAND, tekenbeet !, familiair
LO- looppatroon, zithouding, gaan zitten, heup en knie onderzoek ook wervelkolom en enkel
De heuprotaties kunnen het beste uitgevoerd worden bij de patiënt in buikligging. De heupen worden dan in de anatomische stand getest. Met 90 graden gebogen knieën dienen de onderbenen dan als gradenbogen. Een subtiel verschil in rotaties zoals bijvoorbeeld voor kan komen bij een epifysiolysis capitis femoris kan op deze manier opgespoord worden.
Een pijnlijke zwelling van de tuberositas tibiae bij een 14-jarige jongen wijst in de richting van de ziekte van Osgood-Schlatter. Differentiaaldiagnostisch kun je nog denken aan een exostose of een onderliggend bottumor.
Een conventionele Röntgenfoto van het kniegewricht in voorachterwaartse en zijdelijngse richting eventueel aangevuld met een zogenaamde “weke delen” opname.
Radiologische bevindingen: weke delen zwelling ter plaatse van tuberositas tibiae, gefragmenteerde secundaire ossificatiekern van de apofyse.

Een apofyse is een botuitsteeksel. Het betreft lokalisaties waar pezen aanhechten.
Spina iliaca anterior inferior bij het bekken, origo van de musculus rectus femoris. De tuberositas tibiae in onze casus, de insertieplaats van het ligamentum patellae. Het tuber calcaneï, de aanhechtingsplaats van de Achillespees.

ZO Botaanleg, remodelling en reparatie


Om een Havers kanaal liggen 4-20 botlamellen, deze kanalen,parallel aan de diafyserichting zijn verbonden met de mergholte en het periost via kanalen van Volkmann.
Osteopetrose= door malfuncite osteoclasten vindt bovenmatige botgroei plaats, het bot neemtin omvang toe en verhardt. Hierdoor vernauwen de mergholten waardoor de aanmaak van bloedcellen afneemt en infecties optreden.
Osteomalacie = rachitis op volwassen leeftijd= door Ca-gebrek ontkalkt recent gevormd bot
Benigne bottumoren osteoblastoom en osteoclastoom en maligne osteosarcoom.
Osteosarcoom adolescenten en jongvolwassenen

Remodelling bot: Bot is, ofschoon vrij star, door continue aanmaak- en afbraakprocessen aan voortdurende veranderingen onderhevig d.w.z. de vorm van botten kan veranderen en ook de samenstelling.
Bot wordt langer tijdens de groei (armen/benen), krijgt een grotere diameter (pijpbeenderen) of een grotere/andere kromming (schedel), of ondergaat lokaal kleine veranderingen zoals b.v. bij aanleg van het gebit. Afhankelijk van de leeftijd wordt meer bot aangemaakt of afgebroken.

Op elke leeftijd vindt remodelling plaats
. Embryonaal wordt bot via kraakbeen (enchondrale verbening) of direct vanuit het mesenchymale bindweefsel (desmale verbening) aangelegd. Daarna groeien de botten mee in het totale proces van leeftijdsafhankelijke groei. Daarbij worden (de pijpbeenderen) niet alleen langer maar blijven ze door continue aanpassing van vorm tijdens het groeiproces in het midden relatief dun (kleine diameter) en aan de einden relatief dik (grotere diameter). De (gekromde) botten van de schedel groeien door afzetting van nieuw bot aan de oppervlakken en de randen (embryonaal) van de botplaten. De botmassa neemt toe door groei en mineralisatie. De (lengte) groei stopt rond het bereiken van de volwassen leeftijd.
Globaal vanaf het 40ste levensjaar neemt de botmassa af. Net als andere weefsels vernieuwt bot levenslang door continue vernieuwing van de botcellen en alle producten die door deze cellen gemaakt worden (strikt genomen is dit proces eigenlijk geen remodellering omdat het model van het bot hierbij hetzelfde blijft) . Bij botbreuk treedt ook remodellering op.
Betrokken cellen zijn Mesenchymcellen, osteoblasten, osteoclasten, chondroblasten (bij botbreuk)
Osteogene cellen prolifereren en differentieren tot osteblasten, chondroblasten stoppen met delen en worden hypertroof, de mesenchymcel fungeert als embryonale stamcel voor osteoblasten en chondroblasten (overigens ook voor andere celtypen). Hematopoietische stamcellen ontwikkelen zich tot voorlopers van de monocytaire reeks, waaruit osteoclasten gevormd worden.
Congenitale afwijkingen bij botvorming :
Structurele laesies: aplasie deel skelet, abnormale fusie van botten, extra botten kan ook geisoleerd voorkomen, maar ook in het kader van ziekte
Voorbeelden: achondroplasie, Osteogenesis Imperfecta, osteopetrose

Achondroplasie De normale vorming van het skelet begint met de locale vorming van kraakbeen. Het kraakbeen vormt als het ware een mal, waarna via het proces van enchondrale verbening, kraakbeen omgezet wordt in bot. Bij achondroplasie komt het kraakbeen in de embryonale groeiplaat niet goed tot ontwikkeling. Als het kraakbeen dus in aanleg niet deugt dan wordt het bot ook onvolledig aangelegd. Skeletafwijkingen zijn hiervan het gevolg (dwarfism).
Geen schedelafwijkingen want de botten van de schedel worden via desmale verbening aangelegd, dus uit differentiatie van mesenchymcellen zonder kraakbeen als intermediair.

Afwijkende vorming van type 1 collageen , karakteristiek multiple botfracturen (DD kindermishandeling), ook blauwige gloed sclera, gehoorverlies, abnormale tanden.

Gehoorproblemen bij OI door trillingen van het trommelvlies worden via de gehoorsbeentjes overgedragen naar het binnenoor, afwijkende gehoorsbeentjes kunnen tot gehoorsverlies leiden

Paget disease is een botziekte die onder de 40 jaar vrijwel niet voorkomt. Het is een ziekte waarbij osteoclasten van tijd tot tijd hyperactief worden, bot afbreken, waarna de schade hersteld wordt door proliferatie van osteoblasten gevolgd door vorming van dicht bot. Dit kan op meerdere plekken in het lichaam optreden en wordt soms bij toeval ontdekt. Klachten als hoofdpijn, vergroting hoofd, doofheid, rugpijn bij wervel
Voorkeurslocaties: wervel, schedel, bekken.
Soms door vascularisatie warme huid, verhoogde cardiac output, hartfalen
Primaire oorzaak paget Een infectie van osteoclast voorlopercellen met een paramyxovirus (mazelen-familie)
Meer bij ouderen omdat Het immuunsysteem van jongere mensen is over het algemeen beter in staat om virale infecties te bestrijden of chronische virale infecties te onderdrukken.
Osteoclasten, osteoblasten zijn betrokken.
Activatie osteclasten door IL6 tgv virale infectie > botafbraak (osteolytische fase)> poging tot herstel via vaatingroei en activatie osteoblasten> vorming verdicht bot en locale botstructuurafwijkingen (osteosclerotische fase).
3 fasen:
1) Osteoclast-activiteite, hypervascularisatie en botverlies
2) Gemengde osteoclastactiviteit en osteoblastproliferatie
3) Osteosclerotishce fase- dens gemineraliseerd bot, link sarcoom.

Morfogenetic field:Morfogenese is de vorming/het ontstaan van een weefselstructuur (qua vorm, cellulaire en moleculaire samenstelling). een morfogenetisch veld is de directe omgeving waarin morfogenese plaatsvindt. het gebied is dus beperkt in omvang. (er kunnen factoren van ver komen maar die werken ter plekke, in het z.g. veld)

Aan weerzijden van de breuk wordt een kraakbeen manchet gevormd rond het bot. het kraakbeen wordt ter plekke gevormd door differentiatie van primitieve voorlopercellen die daar aanwezig zijn; meest waarschijnlijk in het periost. het kraakbeen wordt in latere fase van herstel vervangen door bot. er is dus sprake van enchondrale verbening. daarnaast wordt er (kennelijk vanuit het periost) ook bot gevormd aan de randen van de breuk dat zich later uitbreidt tot de breuk. er is dus ook sprake van desmale verbening.
De callus is de verdikking rond de breuk, het bestaat uit Bindweefsel, kraakbeen en bot
De bindweefselcel heet fibroblast, de botcel osteoblast en de kraakbeencel chondroblast. al deze celtypen hebben de mesenchymale cel als voorlopercel.
Het is goed voorstelbaar dat de callus ontstaat door proliferatie en differentiatie van de mesenchymale cellen. Waar deze cellen precies vandaan komen is niet helemaal duidelijk, maar (in afnemende mate van waarschijnlijkheid) zijn de mogelijke origines: het periost, het beenmerg of het omliggende bindweefsel. In het periost zitten relatief ongedifferentieerde jonge botvormende cellen en het periost wordt bij breuk “gestressed”. (er is op andere wijze al aangetoond dat er uit het periost ook kraakbeen vormende cellen kunnen ontstaan; zie college dictaat). De mesenchymale cellen zouden ook uit het beenmerg of het omliggende bindweefsel kunnen komen t.g.v. de breuk. Hematopoietische stamcellen blijken, als ze specifiek gestimuleerd worden, ook het vermogen te hebben om te ontwikkelen tot niet-hematopoietische cellen.
De centrale breuk is de drijvende kracht voor reparatie. als er vanuit de breuk signalen uitgaan is het verklaarbaar dat deze signalen (morfogenen) zich ruimtelijk min of meer symmetrisch verdelen. de symmetrische manchet heeft ook duidelijk mechanische voordelen van steun aan beide zijden van de breuk en herstel van beide zijden lijkt ook efficiënter dan herstel vanaf 1 kant.
Morphogens zijn Chemische verbindingen of signaalstoffen, zoals cytokines, die een invloed hebben op het ontstaan, de aard en de vorm van weefsels.

Bij verkalking van het kraakbeen ontstaat er zuurstoftekort en dit is een trigger voor de ingroei van bloedvaten; zowel parallel aan het bot als ook dwars op bot=NEOvascularisatie de vaten parallel aan het bot liepen er al, de dwarsvaten niet.

Bronnen van dellen die een morfogenetic field maken zijn
a cellen: periost, bindweefsel van het beenmerg, bloedvaten b signalen: vanuit het breukvlak m.a.w. de beschadigde cellen en weefsels ter plekke, en/of vanuit het merg dat normaliter niet in contact staat met het weefsel rondom het bot
external image clip_image002.png
Tumoren die naar het bot toe gemetastaseerd zijn (of naar elk willekeurig ander weefsel) leiden ter plekke tot een abnormale situatie, een afwijkende weefsel samenstelling, wellicht afwijkende bloedtoevoer, stimulatie van weefsel componenten middels groeifactoren/morfogenen, creëren morfogenetisch veld etc. in een dergelijke nieuw ontstane omgeving kunnen cellen die daar van nature aanwezig zijn gestimuleerd worden tot delen of verhoogde cellulaire activiteit. Stimulatie van osteoblasten leidt dan dat botvorming, osteoclasten tot bot afbraak. ook kun je je voorstellen dat een gemetastaseerde tumor door ingroei mechanische schade veroorzaakt waarbij osteoclasten in samenwerking met osteoblasten gestimuleerd worden de schade te herstellen. als de schade door de tumor persisteert zouden deze geactiveerde (prolifererende) osteoblasten of clasten zelf ook uit de pas kunnengaan lopen en kan de balans van botaanmaak of afbraak naar de ene of andere kant doorslaan.

Osteogene sarcomen komen meestal aan het einde van de groei voor in het kniegewricht omdat
Osteogene tumoren zijn afwijkingen van gereguleerde botgroei. gereguleerde botgroei vind je in de groeiplaten (epifysairschijf). tot volwassenheid neemt het bot in lengte toe door kraakbeenvorming en vervolgens botvorming (enchondrale verbening in de groeischijf). aan het eind van de groei (volwassenheid) verdwijnt de epifysairschijf en stopt het groeiproces, dit vraagt om reprogrammering van de chondrogene / osteogene cellen (in het morfogenetische veld ter plekke). als het proces van reprogrammering mis loopt kan ongecontroleerde groei het gevolg zijn.

Osteosarcoom- primair, maligne De tumor groeit kennelijk vanuit het periost. in het periost zitten osteogene cellen, voorlopercellen van osteoblasten. maar we hebben ook gezien dat het periost bij breuk ook een leverancier van chondrogene cellen kan zijn. je komt dan weer uit op een primitieve voorlopercel zoals b.v de mesenchymcel, die van nature snel moet kunnen delen, maar normaliter goed gereguleerd wordt en gestuurd tot juiste differentiatie. tumor vorming door geblokkeerde differentiatie en overmatige proliferatie van deze cel is voorstelbaar.

Bij Paget is sprake van osteoblast activatie. veelvuldige celdeling hierbij kan tot accumulatie van mutaties en ongecontroleerde deling leiden.

Hyperparathyreoidie geeft stimualite van de osteoclasten en daarmee toegenomen botresorptie en Ca-mobilisatie uit darm en bot!
Skeletveranderingen door Ca-resorptie vnl. peri-ostaal.

B Anatomie
/9 Dskop een afbeelding (anatomisch of klinisch) van onderarm en pols de relevante anatomische structuren benoemen. /
10 Dskde relatie tussen bouw en functie van skelet, gewrichten en spieren van onderarm en pols verklaren.
/11 Dskde (driedimensionale) bouw van de knie- en enkelregio schematisch tekenen en daarbij de relevante structuren benoemen volgens de anatomische nomenclatuur.
/12 Dskde relatie tussen bouw en functie van de knie- en enkelregio verklaren. /
13 Dskklinisch veel voorkomende problematiek verklaren op basis van normale/ pathologische bouw en functie van de knie- en enkelregio.
/14 Dskzenuwen en bloedvaten in de knie- en enkelregio benoemen en vanuit de normale bouw en functie verklaren hoe functiestoornissen van zenuwen en vaten ontstaan.
/15 Dskverschillen en gelijkenissen tussen normale en pathologische structuren van de knie-en enkelregio onderscheiden op basis van beeldvormende (radiologische) technieken.

Integratievaardigheidsonderwijs


Voor compartimenten zie COO loge=syndroom

Knie= art. genus distale uiteinde femur en patella en tibia.
Tibia en fibula vormen distaal met de talus het onderste spronggewricht.
Tibia- proximaal oncylus medialis en lateralis= tibiaplateau
Tussen de condylen zit de eminetia intercondylaris distaal loopt dit uit in malleolus medialis
Tibiofemorale compartiment= condylis medialis en lateralis femur en die van de tibia
Patellofemoraal compartiment = Fascies patellaris femur articuleert met fascies articularis patella

Gewrichtsvlakken van de knie hebvben een vrij slechte congruentie die iets wordt verbeterd dmv de menisci van kraakbenige vezels/vezelig kraakbeen. Deze hebben een dikke buitenrand en worden dunner naar het midden. Deze zijn verbonden door het lig. Transversale genus.

Gewrichtskapsel is sevig behalve bij de ventrale bursa suprapatellaris, kapsel wordt verstevigd door aantal ligamenten. Het ligamentum patellae, lig. Collaterale fibulare=laterale, lig. Collaterale tibiale=mediale, lig. Popliteum obliquum en arcuutum en de twee intra-articulaire kruisbanden ligamentum crucciatum posterius en anterius ( AKB en VKB).
Het lig. Cruciatium anterius ontspringt van de achter-binnezijde van de condylus lateralis van het femur, gaat naar mediaal en naar voren en hect aan op de area intercondylaris anterior van de tibia.
Lig cruciatum posterius loop van de voor-binnenzijde van de condylus medialis van het femur naar lateraal en naar achteren en hecht aan op de area intercondylaris posterior van de tibia.
Spelen een belangrijke rol bij de voor-achterwaartse stabiliteit van de knie, verhinderen overstrekking.
Totale spanning van de banden neemt toe als ze aangespannen worden.
Kruisband heeft veel mechanoreceptoren, AKB vnl voor endorotatie, VKB voor exorotatie.
Rondom de knie zitten vele bursae synoviales.
Kruisbanden in knie zitten als je middelvinger over je wijsvinger in extensie van vingers en dan dwars op knie zetten.
De tibia enfibula zijn verbonden door membrana interossea, prox art tibofubularis en distaal syndesmosis tibiofibularis zijn functioneel onderdeel van de enkel.
Spieren van het onderbeen

Origo
Insertie
Innervatie
Functie
Ventrale spieren
m.tibialis anterior
Condylus lateralis en facies lateralis van de tiba, membrana interossea en fascia cruris(onderbeen)
Mediale zijde van het os cuneiforme meidale basis van het os metatarsaleI
n.peroneus profundus L4-S1
Dorsaalflexie en supiantie van de voet
m. extensor hallucis longus
Fibula en membrana interossea
Basis van de distale falanx van de grote teen
n. peroneus profundus
Dorsaalflexie voet, strekking grote teen
m. extentsor digitorum longus
Condylus lateralis van de tibia.fibula, membrana interossea en fascia cruris
Dorsale aponeurosen van 2e-5e teen
n. peroneus profundus
Dorsaalflexie van de voet en streking 2e tot 5e teen
Laterale spieren




m. peroneus brevis
Distale 2/3 van de fibula en septa intermuscularia
Tuberositas ossis metatarsalis V
n. peroneus superficialis
Pronatie en plantairflexie voet
m. peroneus longus
Fibula, septa intermuscularia en fascia cruris
Plantaire zijde van het os cuneiforme medilae en tuberosistat ossis metatarsalisI
m. peroneus superficialis
Pronatie en plantair flexie voet
Oppervlakkige en dorsale speren
m. gastrognemicus
Condylus lateralis en condylus medialis van het femur
Via achillespees aan het tuber calcanei
n. tibialis
Buiging van het been, plantairflexie voet
m. soleus
Proximale 1/3 deel fibula, linea m. solei van de tibia, arcus tendineus m. sleoi
Via achillespees aan het tuber calcanei
n. tibialis
Plantairflexie voet
m. plantaris
Facies poplitea van het femur
Via achillespees aan het tuber calcanei
n. tibialis
Buiging van het been, plantairflexie voet.






Bloedvaten in kniekuil en onderbeen
Fossa poplitea ruit achterzijde knie diep hierin liegt de a. poplitea en oppervlakkiger de v. poplitea.
De a. poplitea vanuit fossa naar buigersloge splitst ter hoogt van arcus tendineus van de m soius in a. tibialis anterior en posterior.
N.ischiadicus splits in tibialis (flexoren voet, gevoel onder voetzool)
n. tibialis loopt vanuit fossa recht naar diepe compartiment buigersloge n. peroneus communis draait om colum fibulae. Peroneus communis splits in profundus(tibialis anterior compartiment en sensibiliteit tussen 1e en 2e teen) en superficialis- lateraal peroneus en huid van de voetrug
Strekkersloge bevat a. en v. tibialis anterior n. peroneus profundus
Peroneusloge n. peroneus superficialis splitst in n. cutaneus dorsalis pedis medialis en intermedialis
Diepe buigers a. en v. tibialis posterior n. tibialis

Radiologie
Mogelijkheden Rx knie; lateraal, AP, axiaal voor de patella
In knie meniscus en kraakbeen en banden goed te zien op MRI

Osteoartrose=gonartrose=gewrichtsruimteversmalling, subchondrale necrose, osteofyten, cysteformatie, corpora libra.
CT goede techniek om bij trauma knie in beeld te brengen.

Quadricepspees 4 spieren m. vastus lateralis/medialis/intermedius en de m. rectus femoris

VKB ruptuur meest voorkomend.
Valgusstress geeft VKB ruptuur, mediale band en meniscusletsel

Meniscus ligt op tibiaplateau zijkanten zijn dik, midden dunner lateraal ronde C mediaal meer ovale C
Te verdelen in voorhoorn, midgebied en achterhoorn.
Op foto heeft peesschede popliteus pees vak wat vocht dit is fysiologisch dus geen meniscusletsel.
Ruptuur van de meniscus is veel voorkomend, buckethandleruptuur scheur in het verloop van de vezels het gat in de meniscus wordt het grootste gat en er lijkt een cirkel te ontstaan.
Menisci zijn vezelig kraakbeenring kommetje om trekkkrachten te weerstaan.
Ze zijn ontstaan uit plooi kapsel, verdeeld als waterbed de krachten=vormgeheugen
Ook congruentievergroting, en verdeling van de stroom van synoviale voedingsstoffen.
Lipo-haemo-artrose duidt op fractuur vet uit bot
Anatomie
Stabiliteit actief spieren (staitsch/dynamisch), passief botten en banden.
Botten knie zijn twee bollen opeen voor een gewichtsdragen gewricht niet stevig, kapsel en ligamenten zijn erg stevig, mediaal en alteraal zit verdikking.

Scharniergewricht altijd collateraal banden.
Articulatio composita = samengesteld gewricht > 2 botten
Bijzonder aan de knie zijn menisci en kruisbandsysteem
Knie beweegt niet de femur in 1 lijn naar tibia en fibula hierdoor zou laterale meniscus geplet worden als het laterale deel van de femurkop transleert over het tibiaplateau, er zit een band aan vanaf de femur om deze eerder weg te trekken.

Voorkant bovenbeen quadriceps, achterkant bovenbben hamstrings 9ischiocrurale spieren)
Hamstringletsel is scheurtje in hamstingspier, voetballers en hardlopers remmen de extensie van eht been dmv de hamstrings die daarbij kunnen inscheuren.

Kuitspieren triceps surae, gastrognemicus medialis/laterlis, solius laatste twee hechten aan de callus met de achillespees

Coup de fouet is een zweepslag, pijn als een zweep tegen de kuit, afscheurn pees, spierkoppen in knie

Orthopedie
Kruisbandreconstructie 2 technieken- meidale hamstringpezen of patellapees (1e voorkeur)
Middelste 1/3 van de patella pees met 2 botblokjes meenemen in inboren op anatomische plek knie.

Pes ancerinus aanhechtting van de hamstirings op tibia, als je 1 pees weghaalt blijft de spier via de fascies van de andere spieren aan de hamstrings zitten, de pees kan regenereren.

Bij tibiaschachtfractuur foto, sensibiliteitstes, passieve rek op extesnoren > pijnlijk logesyndroom!
Opn ter observatie!!!!! Bij pijn testen herhalen, gips (6e compartiment) eraf > fasciotomie.

Enkel
Skelet van voet en enkel wordt gevormd door distale einden van de tibia en fibula van het onderbeen en door de tarsus en metatarsus en de falangen.

Tarsus> 7 ossa tarsaliatalus, calcaneus, os naviculare, osaa cuneiforma mediale/intermedium en laterale en het os cuboideum.
An de talus zitten 3 gewrichtsvlakken voor de articulatie met de calcaneus. De voorzijde van het caput tali bezit een gewrichtsvlak voor het os naviculair.
De calcaneus met de aanehcting van de achillespees aan het het tuber calcanei, metdiaal steunt de talus op het uitsteeksel= sustentaculum tali.
Op de bovenzijde van de calcaneus 3 gewrichtsvlakken voor articualtie met talus, aan de voorzijde zit een gewrichtsvlak voor het os cuboideum.
Het os naviculare heeft aan de achterzijde een gewrcith met de talus en aan de voorzijde voor de ossa cuneiforma, dezse vormen weer aan hun ditale zijden gewrichten met met de drie medilae ossa metatarsalia.

De metatarsus bestaat uit vijf ossa metatarsalia die van af mediaal naar lateraal genumeerd worden I t/m V
Het os metatarsale I is het stevigst, os II het langst. Deze zijn elk te verdereln in basis, corpus en caput. De peroneus longus pees hecht aan een mediaal uitsteeksel van metatarsale I het tuberositas ossis metatarsalisV.
14 falangen vergelijkbaar met de hand.

Het enkelgewricht = articulatio talocruralis = bovenste spronggewricht
Proximaal gevormd door tibia en fibula en distaal door talus, scharniergewricht met hoofdzakelijk beweging om transversale as.
De tibia en fibula vormen aan de onderzijde een vork voor de talus met 3 gewrichtsvalkken: facies articularis inferior/malleoli tibia/malleoli fibula. Zij articuleren met facies superior en facies malleolares en lateralis van de talus.
Kapsel van het enkelgewricht is aan de voor en achterzijde erg dun, mediaal en lateraal ligamenten- lig meidale driehoekig ligament vanaf malleolus medialis vanaf hier waaiervormig naaronderrand talus, os naviculare, calcaneus.
Lig laterale bestaat uit 3 afzonderlijke ligamenten lig. Talofibulare anterius, lig. Calcaneofibulare en het lig. Talofibulare posterius. Alle drie hechten aan malleolus lateralis.
Ligamentum talofibulare anterius loopt van schuin naar voren naar collum talus, calcaneofibulare gaat schuin-achterwaarts naar laterale zijde calcaneus, talofibulare posterius gaat naar malleolus laterlais laterale zijde van de talus.

Onderste spronggewricht talus en calcaneus/os naviculare
2 volledig gescheiden compartimenten achterste en voorste
achterste=art. subtalaris achterste gewrichtsvlak op onderzijde talus met het achterste gewrichtsvlak op bovenzijde calcaneus.
Voorste= articulatio talocalcaneonavicularis middelste en voorste gewrichtsvlakken van talus articuleren met vlakjes calcaneus. Het caput tali articuleert aan de voorzijde met het os naviculare en heeft aan de onderzijde nog een apart gewrichtsvlakje, dit maakt contact met een driehoekje kraakbeen da aan het lig. Calcaneoclaviculare plantare ligt.
Het onderste spronggewricht wordt ook omgeven door banden, ligg. Talocalcanea anterius, posterius, mediale en laterale.

Zie omschrijving VO voor spiertesten ed

ZO Bouw, functie en fracturen van de onderarm en pols

Checklist
• Radius • Ulna • Membrana interossea • Olecranon • Proc. Coronoideus • Caput radii • Lig. Anulare radii • Art. Humeroradialis • Art. Humero-ulnaris • Art. Radio-ulnaris (proximalis & distalis) • Gewrichtskapsel (onderdelen en functie) •
Bewegingen in het art. cubiti • Spieren onderarm • - flexoren: globale ligging en functie • - exensoren: globale ligging en functie • bloedvaten en zenuwen thv elleboog (p. 717) • Skelet van de pols/ handwortel, • Ligamenten van de pols • Retinaculum flexorum • Retinaculum extensorum • Canalis carpi • Kanaal v. Guyon • Bloedvaten en zenuwen thv pols (p. 733 ev.)

Bij een val op de hand en zwelling/pijn van de tabatiere anatomique Anatomical snuffbox: A hollow seen on the radial aspect (the thumbside) of the dorsum (the back) of the wrist when the thumb is extended fully. The reason that it is called the anatomical snuffbox is that snuff (powdered tobacco) could be put there and then inhaled. Is de kans groot op een breuk in het scaphoid.
Rontgendiagnostiek is moeilijk door Overprojectie; geen dislocatie; nog geen callusvorming
De fractuur consolideert niet doordat dit onderdeel van bot vaak niet mee gevasculariseert; synovia in fractuur, waardoor pseudogewricht kan ontstaan.

Bij een val op een overstrekte elleboog kan een punctie worden gedaan om de zwelling te ontlasten kan gedaan worden via dorsolateraal van het ellebooggewricht bij de art. humeroradiale.

C Polsfractuur
/16 Dskde topografische relaties van de pols beschrijven en kan hieruit de complicaties van de polsfractuur afleiden en verklaren.
17 Dskde pathologische anatomie behorend bij de onderarm- en polsfracturen benoemen en beschrijven.
/18 Dskde anamnestische en klinisch-diagnostische kenmerken van de polsfractuur beschrijven en op basis van röntgenonderzoek de diagnose polsfractuur stellen. /
19 Dskoverwegingen bij het maken van de voor de patiënt meest geschikte behandeling benoemen en het nabehandelingstraject, prognose en mogelijke complicaties van een polsfractuur beschrijven.
/20 Dskde indicatie stellen tot conservatieve behandeling van een polsfractuur.
/21 Dskde verschillende vormen van gipsimmobilisatie benoemen en de methoden beschrijven om complicaties van gipsimmobilisatie bij polsfracturen te voorkomen en vroegtijdig te diagnosticeren.

HC Fractuurleer, polsfractuur & VO Beschrijven type fracturen/immobilisatie


Definitie fractuur: onderbreking van de continuiteit van het botweefsel.
Symptomen: rubor, calor, dolor, tumor, functio laesa
Bij ond: abnormale vorm (zwelling door bloeding en oedem), abn stand en beweeglijkheid
Classificatie fracturen
anatomische lokatie
Articulair, epifysair, metafysair, diafysair(prox 1/3, middelste 1/3, distale 1/3 schacht)
Bij het Femur: collum (med/lat), trochanter(inter, sub), schacht, supracondylair en condylair
Bij de tibia-tibiaplateau, -kop,-schacht, supramalleolair, pilon of enkel
Richting fractuurlijn
Dwars, kort en lang schuin, spiraal, avulsiefractuur
Mate van communitie
Lineaire, fractuur met vlinderfragment, communitief, greenstick, en 2 etages, inclavatie(ingestuikte fractuur)
Mechanisme van ongeval
Direct
Pareerfractuur- relatief kleine kracht kortdurend inwerkt op relatief klein gebied kan een dwarse fractuur onstaan(bijv. trap tegen scheenbeen bij voetbal) weinig weke delenschade
Communitieve fractuur- grot krachtinwerking op groot gebied-ernstige weke delenschade
Penetrerende verwonding schotwonden high en low velocity
Indirect
Avulsiefractuur Het gevolg van distractiekrachten waarbij een band-, pees of psierinsterite
met een botfragment uit het bot scheurt
Compressiefractuur- longitudinale compressie schacht in metafyse-splijtfractuur metafyse
Angulatiefractuur dwarse kracht uitgeoefend hierdoor convexiteit van het bot onder
trekspanning twewijl concavitei onder compressie komt(knikken)
Torsiefractuur spiraalfractuur
Onderliggende oorzaak
Pathologisch- onderliggende botziekte die het been verzwakt-osteoporose, osteomalacie,Paget
Sressfractuur- excessieve repeterende belasting

Communitief = meerdere fragmenten = Knochensalat
gecompliceerd = open fractuur met verbinding fractuurvlak met buitenwereld
Gauchoix- open fracturen indeling
Graad I
Prikgat van binnen naar buiten 60%
Graad II
Weke-delen letsel van buiten naar binnen met contusie van de huid, subcutis en spieren 30%
Graad III
Uitgebreide huid-, subcutis- en spierletsel, combi met vaat en/of zenuwletsel

Fractuurgenezing
Sterk afhankelijk van vascularisatie en stabiliteit.
De periostale bloedvoorziening is van belang voor de vorming van perifere callus, als gevolg van de fractuur is er niet alleen een verstoring van Havers-kanalen met celdood van anagrenzende cellen maar ook verscheuring van periost en spierweefsel aan de convexe zijde van de fractuur.
Het fractuurhematoom wordt na enkele weken gevascularisserd vanuit het omliggende weefsel. Collageenvezels groeien in het hematoom, hierop slaan mineralen en zouten neer.Uiterste fractuureinden worden necrotisch en worden geresorbeerd, tpv het periost vormt zich trabeculair bot(secundarie botgenezing), meer centraal vormt zich necrotisch debris, hematoomresten en nieuwgevormd kraakbeen.
Zodra het periostale bot de fractuur heeft overbrugd is de fractuurklinisch vast kan de medullaire circulatie zich herstellen en kan endostale callusvorming gaan plaatsvinden.
Peri-ost vormt externe callus, endost interne callus.

Secundair
1e week zwelling tgv haematoom en exsuddat
dag 6-12 ‘organisatie” vromign van ongedifferentieerdt granulatieweefsel
week 3 ontstaan osteoide weefsel-kraakbening- fibrocartilagene callus zal groter zijn als de fractuur slechter is geimmobiliseerd. Overgang chondrogenese in osteogenese is afh. O2-aanbod
week 4 kraakbeninge wordt benige callus door afzetting van Cafosfaat in osteoid grondsubstantie ontstaan in het bot.
De botstructuur is nog volkomen willekeurig = woven bone organisatie komt met belasting.

Primaire botgenezing vindt alleen plaats als er geen (micro-beweging kan plaatsvinden tussen de botdelen. Osteoclasten ruimen het dode bot op, osteoblatsen vormen nieuw bot, revasculairsatie en medullaire circulatie herstelt zich ook.
Van invloed op de fractuurgenezingssnelheid: type bot, leeftijd, mobiliteit tpv fractuur, contact van de fractuurdelen, aanwezigheid infectie, kwaliteit circulatie, botafwijkingen.

Klinische beoordeling botgenezing- Na de gemiddelde consolidatieduur kan na het verwijderen van spalk of tractie de fracuut worden gepalpeerd. Pijn thv de fractuur is een teken van incomplete genezing. Ook oedeem tpv van de fractuur is een aanwijzing voor onvoldoende fractuurgenezing.
Ten slotte test je de stabiliteit van de fracuur, is dit niet pijnlijk dan is deze klinsich vast.
Rontgen- verschil in soorten botgenezing- door botresorptie kan eerst een verwijding van de fractuurspleet ontstaan. Bij primaire botgenezing hoort GEEN callus, is dit er wel heet dit onrustcallus
Bij secundaire botgenezing zie je callusvorming en resorptie van de fractuuruiteinden. Goee verdeling brugcallus en langzaam vervagen fractuurspleet.

Behalve indien na ontslag nog hechting moeten worden verwijderd wordt in het algemeen de pt met een fractuur pas na 4-8 weken post-operatief eerst poliklinisch gecontroleerd met ook Rx.
Indien na 8-12 weken de fractuurspleet verdwijnt of verdwenen is is volledige belasting toegestaan.
Bij een nog zichtbare spleet echter niet meer belasten dan 10kg

Complicaties
Delayed union- duurt langer dan femiddeld, brugcallus is incompleet en er treedt botresorptie aan
fractuuruiteinden zonder sclerose.
NON-union =pseudo-artrose als na 9 maanden nog geen consolidatie fractuur
2 typen pseudo-artorse- hypertorische pseudo-artorse-verbreding van de fractuur uiteinden, duidelijke fractuurlijn zichtbaar en sclerose fractuur-einden
bhe. Decorticatie en osteosynthese met absolute stabiliteit
Atrofische pseudo-artrose- geen zichtbare activiteit tpv van de fractuur, uiteinden zijn afgerond en versmald.
Beh osteosynthese met compressie van de fractuuruiteinden , sbsolute stabiliteit, decorticatie tp fractuur en autologe spongioplastiek
Mal-union een angulatie of rotatiedeformiteit met functionele of cosmetische beperking,
Negatief effect op aanliggende gewrichten, enbijv. Beenlengteverkorting van meer dan 1,5cm
Gewrichtsfunctiebeperking
Intraarticulair: adhesies(kraakbeenschade, immobilisatie), mechanische beperkig, artrose,
Kapselschrompeling
Peri-articulair- mal-union in nabijheid gewricht
Adhesies tussen fractuur en overliggende spieren ofpezen beperking actieve en passive
Gewrichtsfunctie,
myositis ossificans- botvorming in collagene vezels als spier, pees, fascie en ligament(kapsel). Verkalkte massa rond gewricht, vnl. bij grote gewrichten
afw. Vnl bij pt met contusio verebri, coma paraplegie.
Beh. Na 9-12 mnd excisie calcificaties
Interpositie van de spier tpv fractuur
Spierischemie gevolgd door fibrose, verkorting en contracuurvorming>logesyndroom
Post-traumatische dystrofie- sterk aanhoudende pijn, hyperesthesie van de huid, zwelling en
Functiebeperking, Rx vlekkige skeletontkalking
Avasculaire necrose intracapsulaire mediale collumfractuur en de talusfractuur verstoring van de
bloedvoorziening tredt op bij fracuur, de revascularisatie neemt 6-24 maanden in beslag, tijdens de revascularisatie en de remodelling kan het avasculaire bot zacht worden en oiv zwaartekracht en spierspanning deformeren.
Zenuwbeschadiging neuropraxie, spontaan herstle vanaf 6 weken na trauma is te verwachten
Peesruptuur weken tot maanden na colles-fractuur kan agv van frictie een ruptuur van de extensor pollicis
longus optreden
Viscerale complicaties bekkenfracturen kunnen gepaard gaan met ruptuur van de uretra, blaas of perforatie
van het rectum, passagere paralytische ilieus bij bekken of wervelfracuur.
Vetembolie vetdeeltjes uit het beenmerg in de bloedbaan, vnl bij multitraumatisées met een femurschacht en/of bekkenfractuur.
Vasculaire complicaties stollingsstoornissen, trombose en bloedingen
Behandeling
Doel: botgenezing zonder asstandafwijking van betekenins met behoud van functie
Initieel:
Spalken fractuur, repositie, bij open fractuur wondbedekking, arterieel letsel>dichtdrukken vat
Neurologisch onderzoek, onderzoek naar perifere pulsaties
Rx in 2 richtingen de 2 aangrenzende gewrichten erop
¾ foto’s bi jacetabulumfracturen en wervels ook mogelijk ECHO en MRI
Is fractuur het enige letsel dan nu behandelplan
Multi-traumatisees- fractuurbeh. Komt op 2e plaats, eerst levendsbedreigende situatie corrigeren
Pijnbestrijding- 10mg Morfine im angstig dan sedativum later NSAID of paracetamol
Antibiotica bij open fractuur!!! En tetanusprofylaxe

Bot geneest wel mits goede weke delen behandeling!!!
LET OP RISICO COMPARTIMENTSSYNDROOM
Bij fractuur elke 15 min. Vascularisatie en innervatie controleren dd breuk, contusie, distorsie

Fractuurbehandeling
Is repositie noodzakelijk? Tractie en manipulatie
Tractie, externe spalk(gips, sling, externe fixateur), interne spalk(plaat, pen, pennetjes, schroef)

Tractie: langdurige ziekenhuisopn, langdurige bedrust maar veilige en betrouwbare methode fracturen.
Huidtractie dmv pleisters, skelettractie: Steinmann pentractie en gipstractie met bijv. hanging cast
Complicaties-decubitis, trombo-embolie, respiratoire dysfunctie
Externe spalk
Gips- Kan als spalk of circulair(geeft beste immobilisatie geen ruimte voor zwelling)
1e gips na ongeval is spalk of gespleten circulair gips, gips gepolsterd met watten.
Voor behoud van repostie gebruik maken van 3-puntsfixatie
Circulair gips om het onderbeen werkt vlg een hydraulishc principe, het water is niet verder samendrukbaar dus tibia kan niet verder verkorten.
Complicaties gips- drukplekken, verstoring circulatie, gewrichtsverstijving agv immobilisatie, verhonging kans DVT, a.mesenterica-superiorsyndroom
Voor alle andere vormen van gips geldt dat de belendende gewrichten moeten woden meegegipst
Gipsintrucies pt: bij zwelling/blauw worden/pijnlijk stijf vingers tenen eerst 30 min hoogleggen, geen verbetering dan naar ziekenhuis, alle gewrichten oefenen die niet in gips zitten, loop op loopgips!
Sling/mitella/collar and cuff elevatie en/of immobilisatie van fracturen van de bovenste extremiteiten.
Externe fixateur fractuurstabilisatie dmv percutaan ingebrachte pennen.
Indicaties zijn communitieve distale intrra-articulaire radiusfractuur en communitieve of gecompiceerde tibiafracturen
Interne spalk
Indicatie- gesloten repositie nit mogelijk, geen stabiele fractuur, intern is beter dan externe fixatie
Voordelen zijn sneel e mobilisatie (vnl bij bedlegerige pt), minder kans op vetembolie, anatomische repostie, sneller ontslag uit ziekenhuis, funtionele beh. Aangrenzende gewrichten
Nadeel is kans op infectie, zenuwbeschadiging, gewrichtsfubctiebeperking, vertragde genezing of pseudo-artrose, correosie metaal.
Mogelijkheden: schroef, plaat met schoreven, mergpen, pennetjes en metaaldraad
Je maakt oefenstabiele oesteosynthese-onbelast oefenen


Operatie indicaties fracturen bij volwassenen
Indicaties
Relatieve indicaties
Intra-articulaire fractuur met dislocatie vnl aan de onderste extremitiet
Fracturen met begeleidnd vaat en/of zenuwletsel
Gedislokeerde avulsiefractuur
Open fractuur
Fracturen bij bejaarden afwegen tegen langdurige bedrust
Polytraumatisees met multipele fracturen
Segmentale botfracturen meerdere plaatsen in 1 bot
Pathologische fractuur
Metafysaire fractuur
Instabiele onderbeenfractuur
external image clip_image004.png

Colles-fractuur- val op de pols met hand in dorsale flexie omgekeerde vork op tafel (bajonetstand)
Distale radiusfractuur met angulatie naar doraal van distale fragment bij jongeren vaak scafoidfractuur ipv distale radius
Bhe. Is conservatief- repositie, dorsale onderarmspalk, na 1 week circulair gips voor 4 weken.
Verdoving door infusie ldiocaine in haematoom.
Smith- val op pols in voalire flexie- distale fragment staat naar volair vork op tafel-zeldzamer

Bij zwelling pols kan carpale tunnel met daarin de n. medianus en bloedvaten dichtknellen hierdoor kan permanente zenuwuitval veroorzaakt worden als je niet tijdelijk ingrijpt.

D Gecompliceerde letsels
/22 Dskuitleggen waarom er potentiële grote gezondheidsrisico’s zijn bij gecompliceerde letsels van het onderbeen en benoemen welke complicaties er kunnen optreden bij gecompliceerde letsels van het onderbeen.
/23 Dskfracturen van het onderbeen met weke delen letsel indelen.
/24 Dskuitleggen waarom gecompliceerde letsels van het onderbeen multidisciplinair in gespecialiseerde traumacentra behandeld dienen te worden.
/25 Dskmiddels de reconstructieve ladder een behandelvoorstel doen om het weke delen defect te sluiten.
/26 Dskde overweging beargumenteren om te amputeren dan wel te reconstrueren bij gecompliceerde letsels van het onderbeen aan de hand van de voornaamste voor- en nadelen
/27 Dskde pathofysiologie, het klinisch beeld en de behandeling van het fenomeen compartimentsyndroom beschrijven.
/28 Dskde orthopedische en/of traumatologische benadering van knie- en enkelproblematiek uitleggen en verklaren.

HC onderbeenfractuur en weke delen letsel & HC Gecompliceerde letsels van het onderbeen


Op de EHBO
Algemene toestand pt, pijnstilling,vragen wat er gebeurt is en hoe, circulatie controle, gevoel grote teen, kleine teen en hiel

SNEL SNEL SNEL en SCHOON SCHOON SCHOON naar ortopedie en plastische chirurgie
Primaire wondgenezing is het hoofddoel.
Evaluatie, debridement en stabilisatie. Wondverzorging en weke delenbedekking en botreconstructie.
Als de weke dele bedekking goed is zal het bot genezen.
SCHOON, SCHOON, SCHOON,
Chronische osteomyelitis en open wonden zo veel mogelijk voorkomen.
Waarom is onderbeen problematisch: vaak betrokken bij letsel, nauwelijks weke delen, kwetsbare huid door veneuze insufficientie zwaartekracht, arteriele vaatvoorziening weinig collateralen.
Door kwetsbare arteriele voorziening tibia risico op delayed union aanzienlijk
Compartimenten zie COO

Tibiafractuur meest frequente fractuur van lange pijpbeenderen.
Van belang bij beh, prognose en uitkomst ongevalsmechanisme, mate van communitie, weke delen letsel, dislocatie

Gustilo-Andersen Classificatie
Type I: open # met een wond < 1 cm lang en schoonType II: open # met laceratie> 1 cm lang zonder uitgebreide weke delen schade, flappenof avulsiesType III: open segment #, open # met uitgebreide weke delen schadeof een traumatische amputatie

Acute gecompliceerde letsels zijn gecontamineerd maar (nog) niet per definitie geïnfecteerd

ZO Het compartimentsyndroom

Door schade oa tgv een trauma kunnen spieren zwllen en gevangen raken in hun eigen (fascie)compartiment. Dit kan leiden tot necrose van de betreffende spiergroepen. Skeletspieren geven histaminen af die de vasculaire permeabiliteit doen stijgen hierdoor plasmalek. De myocyten lyseren en de extracellulaire myofibrillaire proteinen vormen osmotisch actieve partikels die ook nog water onttrekken aan het bloed. De veneuze en lymfatische afvloed wordt dichtgedrukt door de hoge druk, en er ontstaat oedeem tgv spierischemie. Irreversibele schade ontstaat na 6-10 uur.

Vroege herkenning van het compartimentssyndroom maakt optimale chirurgische decompressie mogelijk waardoor dit compartiment vitaal blijft.

Een compartimentssyndroom ontstaat wanneer de weefseldruk in een afgesloten spiercompartiment ongeven door wanden van bot en fascie groter wordt dan de capillaire perfuciedruk is ca 30 mmHg. Hierdoor raken de circulatie en functie van de weefsels gecompromiteerd.

De onderarm bestaat uit 4 compartimenten:
1)Opp. Flexoren (flexor carpi radialis/ulnaris, palmaris longus flexor digitorum 2/5, pronator teres
2)diepe flexoren( flexor pollicus longus, flexor dig. Profundus 2/5 pronator quadratus)
3) dorsale extensoren(extensor carpi ulnaris, extensor dig communis 2/5, extensor indicis proprius, extensor digiti minimi, extensor pollicis longus en brevis, abductor pollicus longus)
4)de mobile wad van Henry (brachoradialis, extensor carpi radialis brevis en longus)

De hand heeft 10 compartimenten: 3 palmair interossei, 4 dorsale ineterossei, adductor pollicis, thenar en hypothenar.

Het onderbeen bestaat uit vier compartimenten:
1) het anterieure compartimente voor dorsiflexie van de voet en enkel (tib. Ant., extensor digitorum longus, extensor hallucis longus, peroneus tertius
2)het laterale compartiment voor plantairflexie en eversie voet (peroneus brevis en longus)
3)het diepe flexor compartiment voor plantairflexie voet en tnen (tibialis posterior, flexor hallucis longus, flexor digitorum longus)
4) het oppervlakkige flexor compartiment voor plantairflexie voet (gastrognemicus, soleus, plantaris)


In afnemende frequentie van voorkomen onderbeen, onderarm, hand, voet, bovenbeen , bovenarm.
Op plaatsen in het lichaam met strakken compartimenten als de eerste zal volumetoename sneller tot grote druk-opbouw leiden.
Externe restrictie compartiment
Interne volumetoename compartiment
Spalk, circulair gips, verband
Circulair 3e graads brandwond
Gelokaliseerde compressie
Military antishock trousers
Strakke skischoenen
Fractuur2-30% bij fractuur, 45% bij tibiafractuur
bloeding(trauma, antisotlling, stollingsstoornis)
Crushletsel, schotverwonding
Vloeistofinjectie in compartiment (iv extravasatie, pols knie artroscopie)
Postischemische zwelling, rhabdomyolyse
Drugs/alcoholmisbruik en coma
Bij crushletsel is sprake van uitgebreid spierletsel en bij rhabdomyolyse hier kun je gevaarlijk hoge CPK, myoglobine en kaliumspiegels in het bloed.

Klinische testen
1)Passieve rek van aangedane spieren hierdoor ohogere druk > meer pijn
2) palpatie van compartiment zeer strak gespannen en zijn zeer pijnlijk
Aanvullend onderzoek
CPK/myoglobine(spiernecrose), ureum kreat, kalium(weefselnecrose) en Hb(anemie verergert spierischemie)
Onverklaarbare hevige pijn staat voorop die niet in verhoudings staat tot het originele letsel
Daarna volgt gestoorde 2-puntsdiscriminatie, paresthiesieen en hypesthesieen daarna kunnen paralyse en ontbreken van arteriele pulsaties voorkomen.

De positie van de hand met flexie van de PIP gewichten en extensie van de MCP gewrichten is suggestief voor compartimentssyndroom, door contractie van de intrinsieke handspieren.

Als de pt in coma is is de enige manier om er achter te komen een drukmeting.
Houdt de extremiteit op niveau hart elevatie vermindert arteriele flow afhangen verergert de zwelling door verminderd veneuze en lymfatische afvloed.
Een spalk, gips of verband dient volledig te worden verwijderd.
Hypovolemie, myoglobinaemie, hyperkaliemie of anemie dienen direct te worden behandeld
Behandeling is fasciotomie voor acute decompressie.
In de onderarm staan de 4 compartimenten in verbinding met elkaar dus volstaat vaak alleen volaire faciotomie.
De wonden worden opengelaten en na 5 dagen secundair gesloten of bedekt met huidtransplantaat.

Fasciotomie van hand en voet via 2 dorsale incisies worden de 7 interossei gedecomprimeerd, 2 laterale voor de thenar en hypothenar, soms is het nodig de vingers te decomprimeren via midaxiale incisies

Brandwonden, bij circulaire stricturerende brandwonden is het vaak alleen nodig om de verbrande huid(eschar) te openen zonder fasciotomie,> escharotomie

Een volkmannse contractuur is een paralytische contractuur na meer dan 6-10 uur drukverhoging en necrotisering. Dit kan behandeld worden met peestransposities, gewrichtsstabilisatie en vrije functionele spiertransplantaties
Deze zeer invaliderende complicatie komt bij 1-10% van alle compartimentssyndromen voor.
Bij fasciotomie binnne 12 uur krijgt 68% een goede fucnite terug, dit is 8% zonder fasciotomie.
Zelfs bij adequate behandeling houdt 20% pt blijvende sensibele en motorische schade

E Ligamentletsel
/29 Dskhet verschil aangeven tussen een directe en een indirecte aanhechting van een ligament aan het bot.
/30 Dskde drie graden van ligamentletsel beschrijven.
/31 Dskhet natuurlijke genezingspatroon van een ligamentletsel beschrijven.

HC ligamentletsel

Een pees kan tot een bepaalde belasting worden verlengd zonder grote lengte verandering daarna rekt hij uit en breekt vrij snel bij oplopende belasting.
Reparatie na ruptuur ligament: haematoom, ontstkeing, matrix/celproliferatie met vezels en tussenstof, remodellering en maturatie oiv de belasting.
Dit geldt als een haematoom in een afgelstoen ruimte zit, niet bij de knie-kruisbanden.

Enkelbanden scheuren vaak bij trauma
Lateraal inversieletsel=supinatieletsel voet kalpt dubbel, laterale banden uitgerekt evt scheur. Mediale banden zijn sterker dan de laterale.
Om de enkel zit lateraal anterior en posterior talofibulaire en calcanofibulaire ligament.
Ligamentum deltoideum binnenkant enkel weerstaat abductie en exorotatie
Eerst lig. Deltoideum stuk daarna meer exorotatie mogelijk, dan kan fibula exoroteren en kan syndesmose scheuren.
Inversie trauma enkel 40% ant. Talofibulaire ligament stuk 58% zowel ant. Talofibualir als calcanofibulair stuk.
Drukpijn op bot dan foto
Therapie: zwachtel, tape, brace, geen operatie als het kan erop blijven lopen.

Instabiliteit talar tilt en voorste schuiflade zie IVO



Indeling letsel in graden
I- uitgerekt, niet gescheurd, II gescheurd III >1 gescheurd
zwelling en pijn bestrijden, geen operatie, in de regel binnen 10 dagen weer aan het werk.
Als syndesmose betrokken is duurt het 2x zo lang, sporten na 6 weken. Prognose kanteling is goed.

Immobilisatie na enkeldistorsie, gips tegen pijn en zwelling, verzwakt de aanhechting aan het bot bij langdurig gips, dit laatste verhoogt de recidiefkans.
Chronische intstabiliteit, shift en talar tilt positief dan operatie en 6 wk gips

Kniebandletsel
Mediaal colleteraal bandletsel
Valgus-exorotatie trauma (voet-/korfbal, wintersport)
Drukpijn vaak origo thv mediale femu epicondyl, nauwelijks zwelling, Lachman negatief, bij mediaal.

Voorste kruisbandletsel
Non-contact injury vaak varus endorotatie, 60 graden flexie en quadriceps aanspannen
Diagnose Lachman positief voorste schuiflade
Voordat je Lachman doet eerst kijken of achterste kruisband intact is

Mediaal meniscusletsel laat gevolg voorste kruisbandletsel, 1/3 sport op oude niveau,
2/3 wel problemen 1/3 kan niets meer 1/3 sport af en toe
beh voor deze groep door VKB reconstructie.
Vermindering zwelling door rust of punctie direct na trauma, oefeningen van quadriceps en kracht en coordiantie, aanpassen sport van belang voor lange termijn.
Operatie voorkomt artrose niet.
VKB-reconstructie langdurige revalidatie tot terugkeer insport, gen kunststofvervanging maar eigen patellapees (middelste 1/3) bij kniezittendwerk semidtendinosis en gracilispees dan geen litteken voorop knie.

AKB-letsel vaak bij dashboardletsel, heeft iets zelfregenererend vermogen, ½ op oude sportniveau,
late gevolgen: patellafemorale artrose, mediale compartimentsartrose

F Operatieve fractuurbehandeling
32 Dskberedeneren dat bij elke operatie postoperatieve complicaties kunnen voorkomen en kan daarbij de verschillende soorten complicaties benoemen, evenals de behandeling hiervan beschrijven.

ZO fractuurbehandeling algemeen – complicaties


Meest voorkomende complicaties in vroeg stadium na beh. Fractuur: wondinfectie, (re-)dislocatie, dystrofie, contracturen
Factoren die de kans verhogen op post-op complicaties zijn wondcontaminatie, co-morbiditeit: osteoporose, DM, OI, roken, immunodeficeinties, stollingsstoornissen.
Preventie post-op complicaties steriel werken, Anti-biotica, weefselsparend opereren.

Antistolling: Voordeel: voorkomen van longembolie en trombose. Nadeel: groot/groter bloedverlies en kans op hematoom. In Nl Hepariniseren, instellen op coumarinederivaten en acetosalicilaten.

Klinische kenmerken osteomyelitis: Verschil tussen een wondinfectie en een osteomyelitis. Koorts, leucocytose methoge bezinking, fistel. Botophelderingen op de röntgenfoto’s met cortexaantasting.
Pijn in het aangedane deel is een van de meest voorkomende kenmerken van osteomyelitis. Bij acute infecties is meestal ook sprake van koorts, maar bij een al langer bestaande osteomyelitis hoeft geen koorts op te treden.
De patiënt wil vaak het ledemaat niet bewegen, en vrijwel altijd voelt de aangedane plaats warm aan en is deze gevoelig voor drukpijn.
Soms wordt er pus afgescheiden door de huid. Bij pusafscheiding in het gewricht ontstaat daar pijn en zwelling.

Oorzaak waarschijnlijk Bacteriële contaminatie van de fractuur (door een wond bij gecompliceerde fracturen of peroperatief).
Beh Debridement van het fractuurgebied, lokaal antibiotica.
Een gecompliceerde (open) fractuur is fractuur waarbij een open communicatie tussen het fractuurvlak en de buitenwereld bestaat. Bij een graad 2 gecompliceerde fractuur bestaat een weke-delenletsel van buiten naar binnen met contusie van de huid, subcutis en spieren. Complicaties Wondinfectie, weke-delennecrose, osteomyelitis.

Een gecompliceerde (open) fractuur is fractuur waarbij een open communicatie tussen het fractuurvlak en de buitenwereld bestaat. Bij een graad 3 gecompliceerde fractuur bestaat een uitgebreid huid-, subcutis- en spierletsel gecombineerd met vaat- en/of zenuwletsel. complicatiesWondinfectie, weke-delennecrose, osteomyelitis, Ischemie en zenuwuitval.

Hypertrofische en avasculaire pseudo-artrose zie ook VO en College fracturn
Pseudoartrose Pijn, zwelling, wenig of geen callus zichtbaar op de röntgenfoto wel het afronden van de fractuurfragmenten.
Mogelijke oorzaken hypertrofische pseudo-artrose Onvoldoende immobilisatie van de fractuur, interpositie weke delen.
Beh Verbetering stabiliteit, verminderen belasting van het bot.
Beh avasculair Verbetering van de vascularisate locaal in het fractuurgebied door het aanbrengen van vitale weke delen (gesteelde myocutane lappen) en autoloog spongieus bot of gevasculariseerde botspaan.

Klinische en radiologische kenmereken posttraumatische artrose Pijn, stijfheid van het gewricht met functie beperking. Kans op een arthroplastiek/prothese.
Beh Analgetica, oefentherapie, (hemi)arthroplastiek.

Botnecrose Bij vascularisatiestoornissen van het bot door de operatie, fractuurlokalisatie of de schade ontstaan aan de vaten tijdens het ongeval.

Posttraumatische dystrofie Abnormale vasovegetatieve reactie op een pijnprikkel. De klinische kenmerken zijn sterke aanhoudende pijn, locale skeletontkalking, dystrofische huid en functio laesa.
Beh Symptomatische behandeling gericht op pinbehandeling en op functieherstel

Malunion: Correctieosteotomie. Non-union: afhankelijk van oorzaak. Verbeteren stabiliteit, autoloog botplastiek.





external image clip_image006.png